Aptidão Cardiorrespiratória E Risco De Mortalidade: Até Quanto O Aumento De Um Diminui O Outro?

“Faça exercícios físicos!”“Exercícios fazem bem para a saúde!”Essas frases estão tão desgastadas, não só pelo cardiologista, mas por toda a comunidade de profissionais de saúde que parecem até um mantra da área. Essa orientação é tão rotineira que às vezes parece que nós médicos até nos esquecemos de uma pergunta básica de todos que buscam um embasamento científico: essa orientação é válida para todas as pessoas, independente de idade, etnia, gênero? E ainda, haveria alguma associação entre aptidão cardiorrespiratória e mortalidade? São essas algumas das perguntas que um recente estudo publicado no Journal of the American Collage of Cardiology(1) tentou nos responder.O diferencial desse estudo dos demais que eventualmente você, leitor, já tenha visto é de que essa coorte avaliou a aptidão cardiorrespiratória (ACR) e risco de mortalidade por todas as causas sob amplos aspectos populacionais, como diferentes raças, faixas etárias (incluíram até octagenários), comorbidades e gênero, sendo que os demais estudos costumam ser mais limitados nesses sentidos. Além disso, trata-se de uma amostra muito expressiva, de 750 mil indivíduos. Todos eles fazem parte do mesmo sistema de saúde, o The Veterans Affair health care system, o que garantiu um acesso bastante equalitário aos cuidados médicos, entretando pode trazer algum viés de seleção. Vamos ver agora como foram os métodos.Esse estudo avaliou, inicialmente, 822.995 indivíduos que fizeram teste ergométrico (TE) em protocolo de Bruce, dentro da própria rede assistencial, entre outubro de 1999 a setembro de 2020 e excluiu os que tinham algum dos seguintes critérios: menos de 30 anos; que não alcançaram o esforço máximo/TE incompleto; que atingiram menos de 2.0 METs ou que não tinham essa informação descrita; IMC menor de 18,5 kg/m2 ou sem essa informação; 6 meses ou menos de seguimento. Para reduzir a chance de inclusão de paciente com doença cardíaca em atividade, foram também excluídos àqueles que tiveram eventos cardiovasculares ou passaram por procedimentos dessa área até 6 meses depois do TE. Após aplicação desses critérios, a amostra final foi de 750.302, com predomínio de homens (705.163 = 93%), brancos (73%), com uma mediana de acompanhamento de 10,2 anos. As etnias avaliadas foram: brancos, afro-americanos, hispânicos e americanos nativos. O desfecho primário avaliado foi mortalidade por todas as causas, sendo que o óbito ocorreu em 23,3% da população. (Cheque também este nosso post: https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/quando-pedir-teste-ergometrico-para-quem-pratica-atividade-fisica/)As faixas de treino foram determinadas pelo pico da ACR, aferida em METs, e categorizadas em percentis: os menos treinados (4,7 METs ±1,5), baixo treino (7,1 METs ± 1.4), moderadamente treinados (9.0 METs ± 1,3), bem treinados (10,4 METs ± 1,4), altamente treinados (12,1 METs ± 1,8) e extremamente treinados (14,3 METs ± 2,1). A quantidade de indivíduos em cada faixa foi de 133.741, 208.073, 156.685, 130.382, 91.680 e 29,741, respectivamente.O resultado foi dentro do esperado: a sobrevivência é maior, quanto maior melhor é a ACR. E o estudo mostrou que esse mesmo benefício se mantém independentemente de faixa etária, gênero e etnia. Segundo o estudo, os menos treinados possuíam, em média, um risco 4,09 vezes maior de morte quando comparados aos extremamente treinados, que foram a categoria de menor risco. Isso é muito maior que a presença de qualquer outro fator de risco tradicional isolado, como hipertensão, diabetes, tabaco, obesidade, entre outros.Sabem qual foi o maior preditor de mortalidade? A idade... e ela pesou mais no grupo dos brancos, quando comparados aos afro-americanos, hispânicos e americanos nativos. Os outros maiores preditores foram, em ordem, IMC, doença renal crônica, tabaco, fibrilação atrial, doença cardiovascular, câncer, hipertensão e diabetes.Quanto então os exercícios trazem de benefício? Em comparação com a pior categoria, os bem treinados e os altamente treinados viveram cerca de 4,5 anos a mais, enquanto que os extremamente treinados tiveram um incremento médio de 6 anos de vida; em mulheres o benefício também se manteve, mas foi um pouco menor nos mesmos percentis, um aumento de 2,5 e 6,7 anos, respectivamente.E os idosos? Também se beneficiam? Segundo o estudo, sim! Naqueles com 70 anos ou mais e que atingiram uma ACR de 7.0 METs ou mais viveram cerca de 2,7 anos a mais quando comparado com o pior percentil. Com esse resultado, significa que é hora de colocar os idosos todos na academia? Bem, talvez não exatamente. O próprio autor relata que o simples fato de os octogenários dessa população conseguirem concluir um Teste Ergométrico em protocolo Bruce pode demonstrar que a população deles pode não ser bem representativa com a realidade fora do sistema deles, já que é comum haver maior dificuldade de locomoção nessa faixa etária.O que encontramos na literatura na mesma linha? Via de regra os outros estudos estão em consonância com esses achados(2-4). Outros testaram associando comorbidades específicas, como hipertensão em idosos(5) ou com doença cardiovascular consumada(6), mas o benefício foi mantido da mesma maneira. Buscando um pouquinho além da avaliação de mortalidade, aparentemente o exercício reduz incidência de Fibrilação Atrial(7) e Insuficiência Cardíaca(8). O autor ainda cita que não foi encontrado aumento da mortalidade associado aos treinos extremos, como algumas evidências sugeriam (9, 10) e que provavelmente esses malefícios associados ao exercício “excessivo” podem estar relacionados a indivíduos relativamente pouco adaptados e à predisposição genética para doença cardíaca ou lesão cardíaca prévia. Ele ainda relata que o segundo maior estudo(5) na mesma linha ratifica seus achadosO estudo apontou algumas limitações, como o fato de toda essa análise ser retrospectiva, pois isso limita a determinação de causalidade, já que, embora a associação seja muito forte, há outras condições subclínicas que podem alterar os resultados. Outra limitação citada é que o estudo foi baseado em uma única ergometria, não contemplando, portanto, a mudança de categoria ao longo dos anos. Por fim, o autor esclarece que ficou presumido que uma boa aptidão cardiorrespiratória era consequência de prática de atividade física, entretanto há outros fatores que podem influenciar o resultado na ergometria, como fatores genéticos.O que levar desse estudo para nossa prática cotidiana? Esse estudo amplia nossa interpretação do TE e traz ainda mais embasamento científico na nossa indicação de exercícios físicos, independente de gênero, etnia, e faixa etária. Além disso, sabendo que o benefício aumenta com o incremento da aptidão cardiorrespiratória, podemos considerar a estimular nossos pacientes a atingirem um nível mais avançado de ACR, indo além do mínimo necessário para saírem do status de sedentário. Tudo isso, obviamente, respeitando as particularidades clínicas e com o bom senso.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Kokkinos P, Faselis C, Samuel IBH, Pittaras A, Doumas M, Murphy R, et al. Cardiorespiratory Fitness and Mortality Risk Across the Spectra of Age, Race, and Sex. J Am Coll Cardiol. 2022;80(6):598-609. (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0735109722052603?via%3Dihub)
2. Mandsager K, Harb S, Cremer P, Phelan D, Nissen SE, Jaber W. Association of Cardiorespiratory Fitness With Long-term Mortality Among Adults Undergoing Exercise Treadmill Testing. JAMA Netw Open. 2018;1(6):e183605.
3. Kokkinos P, Myers J, Faselis C, Panagiotakos DB, Doumas M, Pittaras A, et al. Exercise capacity and mortality in older men: a 20-year follow-up study. Circulation. 2010;122(8):790-7.
4. Kodama S, Saito K, Tanaka S, Maki M, Yachi Y, Asumi M, et al. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women: a meta-analysis. JAMA. 2009;301(19):2024-35.
5. Faselis C, Doumas M, Pittaras A, Narayan P, Myers J, Tsimploulis A, et al. Exercise capacity and all-cause mortality in male veterans with hypertension aged ≥70 years. Hypertension. 2014;64(1):30-5.
6. Ezzatvar Y, Izquierdo M, Núñez J, Calatayud J, Ramírez-Vélez R, García-Hermoso A. Cardiorespiratory fitness measured with cardiopulmonary exercise testing and mortality in patients with cardiovascular disease: A systematic review and meta-analysis. J Sport Health Sci. 2021;10(6):609-19.
7. Qureshi WT, Alirhayim Z, Blaha MJ, Juraschek SP, Keteyian SJ, Brawner CA, et al. Cardiorespiratory Fitness and Risk of Incident Atrial Fibrillation: Results From the Henry Ford Exercise Testing (FIT) Project. Circulation. 2015;131(21):1827-34.
8. Kupsky DF, Ahmed AM, Sakr S, Qureshi WT, Brawner CA, Blaha MJ, et al. Cardiorespiratory fitness and incident heart failure: The Henry Ford ExercIse Testing (FIT) Project. Am Heart J. 2017;185:35-42.
9. Schnohr P, O'Keefe JH, Lavie CJ, Holtermann A, Lange P, Jensen GB, et al. U-Shaped Association Between Duration of Sports Activities and Mortality: Copenhagen City Heart Study. Mayo Clin Proc. 2021;96(12):3012-20.
10. Schnohr P, O'Keefe JH, Marott JL, Lange P, Jensen GB. Dose of jogging and long-term mortality: the Copenhagen City Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2015;65(5):411-9.