Escolha Bem: Etomidato ou Quetamina para Intubação?

Seja na UTI, unidade coronária, ou na sala de emergência, passamos por muitas situações que exigem intubação orotraqueal em sequência rápida. Mas e agora, o que devemos usar? O Etomidato ainda tem seu espaço para intubação? E a quetamina, é uma boa opção em pacientes instáveis? Hoje vamos comentar sobre os efeitos cardiovasculares dessas duas medicações para que você seja capaz de fazer a melhor escolha para seu paciente, principalmente se ele for cardiopata.

Entendendo o contexto geral:

Nos últimos anos, cerca de cinco metanálises foram publicadas sobre sequência rápida de intubação, das quais 4 delas revelaram associação entre o etomidato e aumento de mortalidade em pacientes críticos, incluindo na sepse. Esses estudos incluíram majoritariamente estudos observacionais, com pouquíssimos ensaios clínicos e com evidência moderada a baixa.

Este ano, foi publicada uma nova metanálise com ensaios clínicos incluindo diferentes populações (trauma, UTI, pré hospitalar e centro cirúrgico) com alguns trabalhos de quase décadas atrás, onde as práticas atuais em relação ao paciente crítico não eram estabelecidas. Recebeu diversas críticas quanto à metodologia de análise da heterogeneidade dos grupos.

Características farmacológicas

O Etomidato age inibindo a 11-β-hidroxilase e reduz a conversão de colesterol em cortisol. Esta via sintética é responsável por cerca de 80% do cortisol circulante. Tal efeito inibitório na função adrenal é mais pronunciado entre 4-24h, mas pode durar até 72h. As evidências atuais revelam que o Etomidato causa insuficiência adrenal relativa em até 90% dos casos após uma única dose, Entretanto, este agente indutor implica em um menor grau de depressão miocárdica entre os anestésicos endovenosos, com redução mínima no débito cardíaco e na pressão arterial. No passado, o etomidato era utilizado amplamente para a indução anestésica em pacientes chocados, idosos ou com comprometimento da função cardiovascular. Todavia, essa droga tem se tornado menos popular recentemente.

O Etomidato tem início e término de ação rápidos, eliminação não renal. A dose-padrão para indução é 0,3mg/Kg, e a recuperação é rápida devido à redistribuição para músculos e tecido adiposo. A excreção é predominantemente urinária e a meia-vida de eliminação varia de 1 a 5 horas.

A quetamina é um antagonista não competitivo do receptor NMDA que bloqueia o glutamato e causa neuroinibição e anestesia. Além disso, estimula a liberação de catecolaminas que levam ao aumento da frequência cardíaca, do inotropismo, pressão arterial média e fluxo sanguíneo cerebral. Há estudos que mostram também que a quetamina reduz a produção de NO, reduzindo a vasodilatação, e inibe os receptores nicotínicos de acetilcolina. Hanouz et al, em 2004 relataram que o uso da quetamina antes de evento isquêmico coronariano, resultou em melhor prognóstico.

Para IOT, a dose recomendada é de 1 a 2mg/kg IV. Em pacientes em vigência de choque hemodinâmico, indica-se a dose de 1mg/kg IV. O efeito anestésico se inicia com 30 segundos após a infusão e dura de 10 a 20 minutos.

Em resumo...

Embora as evidências disponíveis sejam insuficientes para excluir o etomidato da prática clínica como agente indutor para IOT, a questão sobre segurança da sua utilização segue indefinida. Devemos sempre prezar os prós e contras e individualizar sua utilização em cada paciente, especialmente nos pacientes com sepse, onde a quetamina pode ser mais adequada para IOT.

Referencias:

Etomidate as an induction agent for endotracheal intubation in critically ill patients: A meta-analysis of randomized trials Journal of Critical Care, v. 77, p. 154317, 2023.

Etomidate, adrenal insufficiency and mortality associated with severity of illness: a meta-analysis. Journal of Intensive Care Medicine, v. 36, n. 10, p. 1124-1129, 2021.

The effect of etomidate on adrenal function in critical illness: a systematic review. Intensive care medicine, v. 37, p. 901-910, 2011.

Etomidate is associated with mortality and adrenal insufficiency in sepsis: a meta-analysis. Critical care medicine, v. 40, n. 11, p 2945-2953, 2012.

Single-dose etomidate does not increase mortality in patients with sepsis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and observational studies. Chest, v. 147, n. 2, p. 335-346, 2015.