Estudio DISCHARGE: La angiotomografía coronaria va a reemplar al cateterismo cardíaco?

Una pregunta muy relevante clínicamente es cuál sería el método ideal de investigación en pacientes con dolor torácico y sospecha de enfermedad arterial coronaria crónica (EAC). En pacientes con probabilidad pretest intermediaria, una opción razonable sería el uso de pruebas no invasivas, como la angiotomografía coronária (angio-TC). En esta población, ¿este método sería más apropiado que la angiografía coronária invasiva tradicional (CATE)?

Esta es una pregunta que los investigadores buscaron responder en el estudio DISCHARGE (Diagnostic Imaging Strategies for Patients with Stable Chest Pain and Intermediate Risk of Coronary Artery Disease), publicado en el New England Journal of Medicine¹. En este estudio, 3.667 pacientes con sospecha de EAC crónica y probabilidade pre-test intermediaria fueron asignados al azar a dos estrategias de investigación, angio-TC o CATE. La mediana de edad de los pacientes fue de 61 años y el 56% eran mujeres. El objetivo principal de valoración del estudio fue la aparición de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. En general, las incidencias acumuladas estimadas de eventos a los cuatro años fueron del 2,1 % en el grupo de angio-TC frente al 3,0 % en el grupo de CATE (HR 0,70; IC 95%: 0,46-1,07; p 0,10), por lo tanto, sin diferencia estadísticamento significativa entre los grupos. Una proporción del 0,5 % de los pacientes del grupo de angio-TC experimentó una complicación relacionada con el procedimiento, frente al 1,9 % del grupo de CATE (HR 0,26; IC 9 %: 0,13-0,55).

¿Cómo deben interpretarse estos resultados? En primer lugar, conviene señalar algunas limitaciones del estudio.

Primero, parece extraño imaginar por qué una prueba no invasiva como la angio-TC conduciría a una menor ocurrencia de resultados cardiovasculares, como el infarto, cuando la capacidad diagnóstica de esta prueba es, en el mejor de los casos, igual a la de CATE en detección de EAC obstructiva. Más razonable sería comparar este grupo con una estrategia de prueba de isquemia (similar al estudio PROMISE²), o incluso con un tratamiento clínico optimizado.

En segundo lugar, debido a que incluyó pacientes con bajo riesgo de eventos (aunque con riesgo intermedio de tener CAD), el estudio probablemente careció de poder estadístico suficiente para detectar una diferencia entre los grupos en el objetivo primario. En el cálculo de la muestra, los investigadores proyectaron una tasa de eventos anual de aproximadamente 1,2%, cuando en realidad era apenas la mitad.

Finalmente, aunque los pacientes se incluyeron porque tenían indicación de CATE (según los criterios de inclusión del estudio), llama la atención que solo el 15% tuviera un test de isquemia positivo. Es de esperar que, en una población con una probabilidad pretest intermedia de EAC, el examen no invasivo preceda al CATE en la secuencia de evaluación.

Recordando las indicaciones de cate en EAC crónica según la sociedade brasileira de cardiología:

A pesar de estas importantes limitaciones, el estudio trae algunos mensajes importantes para la práctica clínica.

En primer lugar, la angio-TC, en esta población de probabilidade pre-test intermedia, es probablemente una estrategia tan ventajosa como el cateterismo. Si observamos de cerca el intervalo de confianza, podemos incluso decir que, en el mejor de los casos, el CATE no traería ningún beneficio clínicamente relevante sobre angio-TC.

Además, cabe destacar que la angio-TC fue mucho más segura, con una tasa de complicaciones periprocedimiento casi cuatro veces menor que la del examen invasivo. Esta observación es muy relevante, dado que el CATE, a pesar de ser un examen seguro en manos experimentadas, no está exento de complicaciones, algunas de las cuales son potencialmente catastróficas, como sangrado severo, disección coronaria iatrogénica o perforación cardíaca.

Así, en pacientes con sospecha de EAC y probabilidad pretest intermedia, una estrategia de exploración no invasiva, como la propia angio-TC, como paso inicial en la investigación parece ser una alternativa viable.

REFERENCIAS

El grupo de prueba DISCHARGE. TC o angiografía coronaria invasiva en el dolor torácico estable. N Eng J Med 2022; [epub antes de la impresión]

Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, et al. Resultados de las pruebas anatómicas versus funcionales para la enfermedad de las arterias coronarias. N Engl J Med 2015; 372: 1291-300.