Estratificação de risco de fratura na osteoporose: como fazer?

Nos últimos anos, os especialistas que abordam e tratam doenças osteometabólicas têm percebido que a estratificação de risco de fratura na osteoporose é fundamental não apenas para estabelecer estratégias gerais de prevenção como também para escolher a melhor droga a ser utilizada no tratamento. Afinal, os pacientes com osteoporose diferem entre si no risco de apresentar fraturas, de modo que a individualização deve guiar a prática clínica desde a primeira avaliação. Mas como exatamente devemos estratificar este risco?

Até recentemente, o paciente que recebia o diagnóstico de osteoporose, fosse através da densitometria óssea (DXA) fosse a partir da ocorrência de pelo menos uma fratura de fragilidade, era automaticamente classificado apenas como de alto risco. Já pacientes com osteopenia apenas, sem histórico de fraturas osteoporóticas, eram classificados como tendo risco moderado. No entanto, tanto a Endocrine Society quanto a American Association of Clinical Endocrinology (AACE), em suas últimas diretrizes sobre a osteoporose pós-menopausa, passaram a adotar o conceito de muito alto risco.

A diretriz da Endocrine Society define como pacientes de muito alto risco apenas aqueles que apresentam, além de um escore T abaixo de -2,5 em qualquer sítio da DXA, pelo menos duas fraturas de fragilidade. Pacientes com critério densitométrico de osteoporose mas sem fratura ou aqueles com no máximo uma fratura são apenas classificados como de alto risco.

Já a diretriz do AACE é mais abrangente e propõe um número maior de critérios para a estratificação de muito alto risco. Um destes critérios coincide com o recomendado pela Endocrine Society: história de pelo menos duas fraturas. Entre os demais, podemos citar: fratura em vigência de uma droga anti-osteoporose; fratura no último ano; fratura em vigência de uma droga deletéria para o osso (glicocorticoide, inibidor da aromatase); escore T abaixo de -3,0 em qualquer sítio da DXA; alto risco de queda; e risco de fratura nos próximos 10 anos calculado pelo FRAX^® > 4,5% para quadril e > 30% para fraturas maiores.

Estas recomendações do AACE, entretanto, devem ser vistas com cuidado na hora de serem extrapoladas para nossos pacientes. O alto risco de queda, por exemplo, não é um critério objetivo e a diretriz nem mesmo propõe qual seria a melhor estratégia para defini-la. Já a definição proposta de muito alto risco pelo FRAX^® é restrita à população americana. Afinal, o Brasil utiliza uma metodologia diversa, plotando o paciente em gráficos elaborados a partir de dados epidemiológicos locais. Por enquanto, precisamos aguardar uma possível atualização do FRAX^® Brasil para o cálculo do muito alto risco de fratura na nossa população.

Por outro lado, dois critérios adotados pelo AACE fazem bastante sentido quando analisamos as evidências e merecem maior atenção. O primeiro é a proposta de considerar valores muito baixos do escore T como preditores de maior risco de fratura. Afinal, sabemos que a cada queda unitária deste parâmetro densitométrico, o risco de fratura se eleva em 1,5 a 3 vezes.

O segundo diz respeito à presença de fratura nos últimos 12 meses. Esta recomendação está de acordo com trabalhos que mostraram que o primeiro ano após uma fratura de fragilidade é crítico. Afinal, sabemos que uma fratura prévia é o principal fator de risco para uma nova fratura. Mas este risco vai se reduzindo ao longo do tempo. Center JR e colaboradores, por exemplo, mostraram que 41 e 52% das fraturas subsequentes, respectivamente, em mulheres e homens, ocorreram após os primeiros 2 anos. Desta forma, surgiu o conceito de risco iminente de fratura para descrever os casos com fraturas de fragilidade recentes.

Mas, afinal, qual a importância da estratificação de risco de fratura na osteoporose? O objetivo desta classificação é claro: selecionar melhor aquele grupo de pacientes que se beneficiarão de uma terapia mais agressiva, especialmente, com anabólicos. Desta forma, pacientes estratificados como de muito alto risco seriam candidatos para iniciar o tratamento com teriparatida, romosozumabe ou abaloparatida (este ainda não disponível no Brasil). O AACE sugere também como opções terapêuticas para este grupo algum anti-reabsortivo mais potente, como zoledronato ou denosumabe.

Desta forma, a estratificação de risco de fratura na osteoporose deve fazer parte da nossa prática clínica, uma vez que é, a partir dela, que optaremos pela melhor forma de tratamento, reservando bisfosfonatos orais para pacientes classificados como de alto risco e priorizando agentes anabólicos para os de muito alto risco ou risco iminente de fratura. Embora esta estratificação ainda possua limitações, espera-se que, no futuro, possamos contar com critérios mais objetivos, especialmente, com a calculadora FRAX^® para uma melhor classificação.