Estenosis aórtica moderada + disfunción ventricular izquierda: ¿y ahora qué?

Cuando observamos una cohorte de estenosis aórtica , independientemente de la gravedad, vemos que aproximadamente el 10% de ellas presentan caída en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. En este contexto, siempre ha sido un desafío comprender las manifestaciones clínicas y, además, comprender cómo una posible intervención podría presentar beneficios en un grupo de pacientes con una conocida evolución desfavorable. Otro punto que siempre ha sido controvertido es la posible presentación como pseudoestenosis aórtica en pacientes con bajo flujo y bajo gradiente y la confusión metodológica al incluirlos como estenosis aórtica moderada.

Algunas publicaciones de los últimos años abordaron a pacientes con estenosis aórtica moderada y se demostró, en casi todos los casos con estudios retrospectivos, que este grupo de pacientes ya presentaba una pérdida de supervivencia respecto a la población normal. Así, se iniciaron varias teorías sobre la intervención en esta etapa de la enfermedad y se realizaron algunos estudios.

En una publicación reciente de la JACC una serie de pacientes con estenosis aórtica moderada y caída de la fracción de eyección fueron acompañados y se observó que el reemplazo valvular aórtico en este grupo de pacientes tenía un impacto positivo en la supervivencia (mortalidad por todas las causas).

Más de 260 pacientes con estenosis aórtica moderada (definida por la velocidad máxima de flujo entre 2 y 4 m/s y el área de la válvula aórtica entre 1,0 y 1,5 cm² ) y una caída en la fracción de eyección (<50%) se emparejaron con pacientes sin insuficiencia aórtica significativa. estenosis.

En este grupo con una edad media superior a 74 años, predominantemente masculino (67%) y rico en comorbilidades como diabetes, hipertensión y enfermedad coronaria, se observó que la presencia de estenosis aórtica moderada aumentaba en 3 veces el riesgo de muerte y que la intervención de TAVI presento un impacto positivo en la supervida durante un seguimiento medio de 2 años.

Estos resultados sugieren que la presencia de una poscarga fijamente elevada, incluso a niveles moderados, en pacientes con una caída de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo puede tener un impacto perjudicial importante.

Vale ressaltar que apenas 44 de estos pacientes evaluados tuvieron evidencia de progresión en la severidad de la estenosis aórtica, por lo tanto, el resultado es una evaluación confiable del nivel moderado de estenosis.

Una crítica plausible de este estudio es que solo un pequeño número de pacientes fueron remitidos para intervención y la elección de qué abordaje (TAVI o SAVR) quedaba a criterio exclusivo del médico que acompañaba el caso. Por tanto, las conclusiones deben tomarse con cautela y no extrapolarse de forma generalizada.

Con el fin de obtener información más consistente en este tipo de cohorte, se encuentra en marcha el ensayo TAVR UNLOAD , que evalúa de forma aleatorizada si la intervención transcatéter repercutirá en la supervivencia de estos pacientes.

Literatura sugerida:

1 - Jean G, Van Mieghem NM, Gegenava T, et al. Estenosis aórtica moderada en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida. J Am Coll Cardiol. 8 de junio de 2021; 77 (22): 2796-2803.