Estenosis aórtica importante: estamos siguiendo las directrices?

Los avances recientes en cardiología han hecho que una gran cantidad de pacientes sean elegibles para el tratamiento intervencionista, dando una clara impresión de progres o y mejor atención médica. Cuando observamos la estenosis aórtica a lo largo de este espectro, el advenimiento de TAVI y más, el avance de métodos de diagnóstico claramente más sensibles abre la posibilidad de un tratamiento adecuado para los pacientes en una mejor estratificación y un abordaje menos invasivo. La mejora de la curva de supervivencia, dentro de la estenosis aórtica, sólo se obtiene con intervención, ya sea cirugía convencional con recambio valvular e implante de prótesis o transcatéter con implante de prótesis biológica en la topografía aórtica.

Por tanto, las guías actuales indican, con un alto nivel de evidencia, la intervención en determinadas clasificaciones de estenosis aórtica, como los pacientes en estadio D1 (área valvular inferior a 1 cm2 y gradiente sistólico medio superior a 40 mmHg). Para aquellos en estadios D2 y D3, encontramos una indicación menos robusta, pero con buena evidencia encontrada en la literatura, ubicando, en general, el nivel de indicación al menos en IIa. Recordando la clasificación en estadios de la estenosis aórtica:

Delante de toda esta literatura y de estos estudios metodológicamente bien diseñados, era de esperar una tasa de indicación muy alta en estos pacientes, pero una reciente publicación norteamericana no muestra eso. Observando a más de 6.000 pacientes con indicación de intervención por estenosis aórtica, durante 18 años de estudio, Li y colaboradores aportaron datos alarmantes. Menos del 50% de los pacientes que cumplen los criterios bien establecidos en las guías se someten adecuadamente a la intervención y cuando tratamos de estratificar por subtipos de estenosis aórtica, la información es aún más interesante.

Dentro del grupo D1, es decir, aquellos con estenosis aórtica clásica con área valvular menor de 1 cm2 y gradiente sistólico medio mayor de 40 mmHg, alrededor del 70% de los casos fueron intervenidos. De estos, aquellos con una fracción de eyección reducida, el llamado desajuste de poscarga (afterload mismatch) , aproximadamente la mitad no se abordaron.

Cuando se observaron los pacientes considerados con estenosis aórtica de bajo gradiente, es decir, estadios D2 y D3 en los que encontramos un área valvular menor de 1 cm2 con un gradiente sistólico medio inferior a 40 mmHg, con reducción de la fracción de eyección (D2) o fracción de eyección preservada (D3), la tasa de indicación es aún menor. De los pacientes en estadio D2, solo el 38% fueron derivados para tratamiento, mientras que los del estadio D3, solo el 33%, contrariamente a las indicaciones encontradas en las guías actuales.

Curiosamente, el grupo confirma lo encontrado en la literatura, mostrando que, independientemente del subtipo de estenosis aórtica importante, la intervención se correlacionó con una mejora en la curva de supervivencia.

Los pacientes en seguimiento clínico eran, en general, de mayor edad y con mayor número de comorbilidades, lo que aumentaba sus riesgos quirúrgicos. Asimismo, eran pacientes con mayor prevalencia de estenosis aórtica de bajo gradiente, lo que presenta ciertas dificultades diagnósticas y puede acabar dificultando un adecuado seguimiento.

Evidentemente, existe un “infratratamiento” de la estenosis aórtica y es necesario comprender la verdadera razón de ello. Por un lado, tendríamos un espectro diagnóstico más complejo que requeriría de una serie de métodos más sofisticados, limitando el acceso adecuado a una población sin capacidad adquisitiva compatible, dificultando su diagnóstico real.

Por otro lado, equipos de salud que presentan una formación inadecuada sin una correcta actualización sobre cómo diagnosticar y tratar la estenosis aórtica, así como llevar a estos pacientes más complejos a una decisión discutida en un ambiente de Heart Team, lo que aumenta las posibilidades de éxito y adecuada intervención. Además, aún persisten ciertos mitos en la mente de algunos cardiólogos como contraindicaciones basadas únicamente en datos como la edad o la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Imaginando un paralelo de estos hallazgos con la realidad brasileña, muy probablemente nos encontraremos con datos aún más preocupantes, ya que ni equipos de Heart Team, ni TAVI son realidad en la gran mayoría de los servicios médicos de cardiología de todo el país.