Estenose de vasos intra-cranianos: revascularizar ou não revascularizar?

Paciente de 56 anos procura um serviço de emergência com quadro de acidente isquêmico transitório (AIT). Após investigação com exames complementares, feito diagnóstico de estenose de carótida interna com estenose de 90%. Qual a melhor conduta a tomar?

O estudo SAMMPRIS lançado recentemente do NEJM avaliou esse perfil de paciente: quadro prévio de AIT ou AVC não debilitante até 30 dias do início do estudo, e que apresentavam estenose de artéria intracraniana de 70 a 99% (carótida interna, vertebral, cerebral média ou basilar).

Foram avaliados 451 pacientes. Desses, 227 foram submetidos à tratamento clínico agressivo (com AAS 325mg, clopidogrel 75mg 1xd por 90 dias após início do estudo, rosuvastatina para LDL < 70, controle rígido da HAS, atividade física, dieta e suspensão do tabagismo). 224 foram submetidos ao mesmo tratamento clínico associado à revascularização da artéria estenótica (angioplastia percutânea com stent).

No grupo tratamento clínico, a taxa de morte ou AVC em 30 dias foi de 5,8% vs 14,7% (p 0,002). Quando avaliado o composto de taxa de morte ou AVC em 30 dias ou AVC do território correspondente à artéria com lesão após 30 dias, a taxa de eventos em 1 ano foi de 20% para o grupo revascularização contra 12,2% do grupo tratamento clínico (p 0,009).

Os autores concluíram, então, que para pacientes com estenose de artéria intra-craniana, o tratamento clínico agressivo foi superior à angioplastia percutânea com stent.

Devemos apenas nos lembrar que o controle de fatores de risco atingidos em trials como este quase nunca são os mesmos que conseguimos com nossos pacientes ambulatoriais. Assim, esse estudo nos reforça a importância do tratamento clínico para esse perfil de pacientes, e nos mostra que, por enquanto, a angioplastia com stent de vasos intra-cranianos não é seguro o suficiente para proporcionar um benefício em desfechos.