Estenose de carótida: revascularizar ou não revascularizar?

Foi lançado recentemente na revista Stroke um novo guideline sobre o manejo de doença arterial de carótida extra-craniana e vertebral. As recomendações para revascularização de doença arterial carotídea foram:

Classe I: pacientes de moderado ou baixo risco cirúrgico, com antecedente de acidente vascular cerebral (AVC) não limitante ou sintomas de acidente isquêmico transitório (AIT), incluindo eventos hemisféricos ou amaurose fugaz nos últimos 6 meses (pacientes sintomáticos), devem ser submetidos à endarterectomia carotídea se o diâmetro da a. carótida interna ipsilateral estiver reduzido em mais de 70% em métodos diagnósticos não invasivos (Evid. A) ou mais de 50% em angiografia por catéter (Evid. B); e se a taxa prevista de AVC perioperatório ou mortalidade for menor que 6%. A abordagem com stent pode ser uma alternativa se o risco de complicações associadas à intervenção endovascular for baixo a moderado (antes, o stent era considerado uma alternativa apenas se alto risco cirúrgico).

Classe IIa: considerada uma opção viável a realização de endarterectomia para pacientes assintomáticos com estenose > 70% da a. carótida interna se o risco de AVC perioperatório, IAM e morte forem baixos (maior risco de AVC e morte se sintomáticos, se sintomas hemisféricos, se cirurgia urgente, se reoperação, se anatomia desfavorável, como oclusão da carótida contralateral ou se centro com pouca experiência no procedimento). Se pacientes idosos, principalmente se anatomia desfavorável para intervenção vascular, preferir endarterectomia carotídea ao stent.

Classe IIb: se pacientes com alto risco de complicações para revascularização carotídea, tanto aberta como endovascular, devido às suas comorbidades, a efetividade da revascularização contra o tratamento medicamentoso sozinho não está bem estabelecida, mesmo em pacientes sintomáticos.

Classe III (sem benefício): não é recomendado a abordagem carotídea quando o quadro aterosclerótico reduz o lúmen da artéria em menos de 50 %. Não há benefício também se houver oclusão total crônica da artéria em questão, ou se houver limitações funcionais importantes decorrentes de um AVC prévio.

A endarterectomia carotídea diminui a incidência de AVC (após os 30 dias de pós-operatório imediato). Após a cirurgia, para sintomáticos, a incidência de AVC é de 1,1% ao ano, enquanto para assintomáticos, essa incidência pós-cirúrgica é de 0,5%. Para assintomáticos, porém, essa incidência não é significativamente menor do que só tratamento medicamentoso sozinho.