Estenose aórtica moderada + disfunção de ventrículo esquerdo: e agora?

Quando observamos uma coorte de estenose aórtica, independente da gravidade, vemos que aproximadamente 10% deles apresentam queda da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Nesse contexto, sempre foi um desafio entender as manifestações clínicas e mais, entender como uma possível intervenção poderia apresentar benefícios num grupo de pacientes com evolução conhecidamente desfavorável. Outro ponto que sempre foi controverso é a possível apresentação como pseudo-estenose aórtica nos pacientes com baixo fluxo e baixo gradiente e a confusão metodológica em incluí-los como estenose aórtica moderada.

Algumas publicações nos últimos anos abordaram pacientes com estenose aórtica moderada e foi demonstrado, na quase totalidade dos casos com trabalhos retrospectivos, que esse grupo de pacientes já apresentava uma perda na sobrevida quando comparada à população normal. Assim, diversas teorias sobre intervenção nessa fase da doença se iniciaram e alguns estudos foram conduzidos.

Em uma recente publicação no JACC uma série de pacientes com estenose aórtica moderada e queda na fração de ejeção foram acompanhados e viu-se que a troca valvar aórtica nesse grupo de pacientes apresentou impacto positivo na sobrevida (mortalidade por todas as causas).

Mais de 260 pacientes com estenose aórtica moderada (definida por velocidade máxima de fluxo entre 2 e 4 m/s e área valvar aórtica entre 1,0 e 1,5 cm²)e queda na fração de ejeção (<50%) foram pareados com pacientes sem estenose aórtica significativa.

Nesse grupo com média de idade acima dos 74 anos, predominantemente masculino (67%) e rico em comorbidades como diabetes, hipertensão e doença arterial coronariana, viu-se que a presença de estenose aórtica moderada aumentava o risco de morte em 3 vezes e que a intervenção através de TAVI apresentou impacto positivo na sobrevida ao longo de um acompanhamento médio acima de 2 anos.

Esses resultados sugerem que a presença de uma pós-carga elevada fixamente, mesmo que em níveis moderados, nos pacientes com queda da fração de ejeção do ventrículo esquerdo pode ter impacto prejudicial importante.

Vale ressaltar que apenas 44 pacientes desses avaliados apresentaram evidências de progressão da gravidade da estenose aórtica, sendo, portanto, o resultado, uma avaliação fidedigna do nível moderado de estenose.

Uma crítica plausível a esse estudo é que apenas um número pequeno dos pacientes foi encaminhado para intervenção e a escolha de qual abordagem (TAVI ou SAVR) ficou a critério exclusivo do médico que acompanhava o caso. Sendo assim, as conclusões devem ser levadas com cautela e não extrapoladas de forma geral.

Para obtermos mais informações consistentes nesse tipo de coorte, está em andamento o trial TAVR UNLOAD, que de forma randomizada, avalia se a intervenção transcateter terá impacto na sobrevida desses pacientes.

Literatura sugerida:

1 - Jean G, Van Mieghem NM, Gegenava T, et al. Moderate Aortic Stenosis in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2021 Jun 8;77(22):2796-2803.