Estenose aórtica low gradient/low flow - como interpretar o eco stress?

Já falamos sobre este assunto em outro tópico. Lá foi dito quais os critérios para se classificar uma estenose aórtica em low gradiente/low flow, qual a indicação de eco com dobutamina nesta circusntância entre outras coisas. Este tópico será mais para resumir tudo em um algoritmo.Apenas resumindo:

Nestes casos a grande dúvida é se temos um caso de estenose aórtica importante que tem o gradiente médio subestimado já que o ventrículo não tem força para contrair direito ou se é uma estenose leve/moderada associada a uma miocardiopatia dilatada. Neste caso a área valvar aórtica estaria subestimada - como o ventrículo não tem força contrátil - a válvula abre pouco durante a sístole. Daí vem o papel do eco com dobuta. Usando doses de até 20 mcg/kg/min o ecocardiografista pode ver o que ocorre com a área valvar e com o gradiente médio. Se EAo importante - a tendência é que a área valvar não aumente com a dobutamina ao contrário do gradiente médio que costuma subir. Já se for uma EAo leve ou moderada associada a um ventrículo ruim por outro motivo que não a valvopatia - ocorre o inverso (aumento da área valvar com gradiente médio pouco alterado).

Lembrar contudo que para que ocorra uma das 2 respostas acima o ventrículo tem que ter o que se chama de reserva contrátil. O que seria isto? É a capacidade do VE aumentar o volume ejetado ao ser submetido ao estímulo inotrópico. Notar que não é aumentar apenas o débito cardíaco. O débito cardíaco é calculado como volume ejetado x frequência cardíaca. Se aumentarmos qualquer um dos dois componentes teremos aumento débito. Assim se o volume ejetado era de 50 mL e a fc de 60 bpm - teríamos uma DC de 3 l/min. Se o volume ejetado com a dobutamina permanece em 50 mL mas a FC sobe para 120 bpm - teremos um DC de 6 L/min. O débito dobrou mas apenas devido a taquicardia. O ventrículo não aumentou em nada o volume ejetado. Isto denota que não há reserva contrátil.

O volume ejetado depende de 2 variáveis - o diâmetro da via de saída do VE (que não altera com a dobutamina) e a velocidade do sangue na via de saída do VE. Caso esta aumente mais do que 20% - o volume ejetado também aumenta >20%. Isto é o que define a reserva contrátil.

Pctes sem reserva contrátil têm péssimo prognóstico, independente da conduta instituída (troca valvar, tratamento clínico para a disfunção de ve, etc).

Resumindo tudo: