Estenose aórtica importante: será que estamos seguindo as diretrizes?

Os recentes avanços na cardiologia tornaram uma série de pacientes elegíveis para tratamento intervencionista, dando uma clara impressão de progresso e melhor assistência médica. Quando observamos a estenose aórtica por esse espectro, o advento do TAVI e mais, o avanço dos métodos diagnósticos claramente mais sensíveis torna a possibilidade de tratamento adequado aos pacientes em uma estratificação mais bem feita e uma abordagem menos invasiva. A melhora na curva de sobrevida, dentro da estenose aórtica, só é obtida com intervenção, seja ela cirúrgica convencional com troca valvar e implante de prótese ou transcateter com o implante de uma prótese biológica na topografia aórtica.

Diante disso, os atuais guidelines indicam com alto nível de evidência a intervenção em determinadas classificações de estenose aórtica, como os pacientes no estágio D1 (área valvar menor do que 1cm² e gradiente sistólico médio acima de 40mmHg). Já aqueles nos estágios D2 e D3 encontramos uma indicação menos robusta, mas com boas evidências encontradas na literatura, colocando, de forma geral, o nível de indicação pelo menos em IIa. Lembrando da classificação em estágios da estenose aórtica:

Diante de toda essa literatura e esses estudos metodologicamente bem montados, era de se esperar uma taxa de indicação muito elevada nesses pacientes, mas uma recente publicação norteamericana não mostra bem isso. Observando mais de 6 mil pacientes com indicação de intervenção por estenose aórtica, durante 18 anos de estudo, Li e colaboradores trouxeram dados alarmantes. Menos de 50% dos pacientes que preenchem os critérios bem estabelecidos nas diretrizes são submetidos adequadamente a intervenção e quando tentamos estratificar por subtipos de estenose aórtica, as informações são ainda mais interessantes.

Dentro do grupo D1, ou seja, aqueles com estenose aórtica clássica com área valvar menor do que 1cm² e gradiente sistólico médio acima de 40mmHg, em torno de 70% dos casos apresentaram intervenção. Destes, aqueles com queda na fração de ejeção, o chamado afterload mismatch, aproximadamente metade não foi abordado.

Quando foram observados os pacientes considerados como estenose aórtica de baixo gradiente, ou seja, os estágios D2 e D3 em que encontramos área valvar menor do que 1cm² com gradiente sistólico médio abaixo de 40mmHg, podendo ter redução na fração de ejeção (D2) ou fração de ejeção preservada (D3), a taxa de encaminhamento é ainda menor. Dos pacientes no estágio D2, apenas 38% foram encaminhados para abordagem, enquanto aqueles no estágio D3, apenas 33%, contrariando as indicações encontradas nas diretrizes vigentes.

Interessante, que o grupo ratifica o encontrado na literatura, mostrando que, independente do subtipo de estenose aórtica importante, a intervenção esteve correlacionada a melhora na curva de sobrevida.

Os pacientes que foram acompanhados clinicamente eram, de forma geral, mais idosos e com maior número de comorbidades, elevando seus riscos cirúrgicos. Da mesma forma, eram pacientes com maior prevalência de estenose aórtica de baixo gradiente, que apresenta determinadas dificuldades diagnósticas e pode acabar dificultando um adequado acompanhamento.

Evidentemente há um “subtratamento” de estenose aórtica e se faz necessário entender o real motivo disso. Por um lado, teríamos um espectro de diagnóstico mais complexo e que demandaria uma série de métodos mais sofisticados, limitando o acesso adequado a uma população sem poder aquisitivo compatível, tornando seu real diagnóstico obscuro.

Do outro lado, equipes de saúde que apresentam formação inadequada sem uma correta atualização sobre a forma de diagnosticar e tratar estenose aórtica, bem como trazer esses pacientes mais complexos para uma decisão colegiada em ambiente de Heart Team, o que aumenta as chances de acerto e intervenção adequada. Além disso, determinados mitos ainda perduram na mente de alguns cardiologistas como contraindicações baseadas exclusivamente em dados como idade ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Imaginando um paralelo desses achados para a realidade brasileira, muito provavelmente estaremos diante de dados ainda mais preocupantes, já que nem equipes de Heart Team, nem TAVI são realidade na esmagadora maioria dos serviços médicos de cardiologia pelo país.