Estenose Aortica Bivalvar

Após mais de 20 anos do desenvolvimento do TAVI (Transcatheter aortic valve implatation) para o tratamento da Estenose aórtica, muito ainda se discute na busca de tentar uma melhor estratificação de risco e resultados nesses pacientes. No início das publicações que consolidaram o TAVI como alternativa aos pacientes de risco alto ou intermediário, pacientes portadores de estenose aórtica bivalvar, ou bicúspide, eram excluídos dos trials e tinham evoluções pouco esclarecidas. Recentemente, pacientes portadores de estenose aórtica bivalvar começaram a ser melhor estudados quanto aos seus detalhes fisiopatológicos, mas diversos pontos ainda permanecem incertos. Fato é que o tratamento percutâneo tem boa indicação nesse tipo de coorte, mas alguns cuidados têm que ser tomados no screening, bem como no intraoperatório e também em seu seguimento.

Uma avaliação de desfechos veio comparar pacientes trivalvares com os bivalvares e nos mostrou que a prevalência de disfunção sistólica pré-procedimento e desfechos duros no seguimento foram maiores quando a etiologia era congênita e entender isso pode trazer alguns insights interessantes.

É sabido que a estenose aórtica leva a um aumento crônico da pós-carga sendo gatilho para iniciar um processo hemodinâmico de remodelamento concêntrico, com elevação da massa ventricular às custas basicamente de aumento da espessura miocárdica. Esse processo pode levar a disfunção diastólica e em fases mais avançadas, inclusive, a disfunção sistólica, quando os mecanismos fisiopatológicos de compensação se esgotam e a tensão de parede se eleva.

Alguns métodos diagnósticos são utilizados para esse acompanhamento, sendo a ecocardiografia, através da avaliação da fração de ejeção o marcador mais forte de predição de desfechos. Além desse método, a avaliação do strain miocárdico também tem papel fundamentalmente mais sensível nesse screening de pacientes portadores de estenose aórtica bivalvar.

Tendo em vista esse contexto, pacientes com estenose aórtica bivalvar apresentam-se em estágios mais avançados de disfunção ventricular, seja diastólica ou sistólica do que os pacientes portadores de estenose aórtica degenerativa senil com três folhetos.

Inicialmente o raciocínio que explicaria tal achado seria intuitivo, pois quando a etiologia é congênita, é de se esperar que a sobrecarga hemodinâmica tenha surgido anos antes do que os pacientes com etiologia degenerativa, mas alguns dados mostram que, mesmo sem disfunção valvar do tipo estenose, esse grupo de pacientes de etiologia congênita apresenta impacto ventricular mais pronunciado. Uma das explicações seria uma possível alteração da elasticidade da aorta que levaria a um estado de pós-carga elevado cronicamente, mas ainda não se encontram na literatura dados suficientes para explicar esse impacto.

Os achados nos mostram que, realmente, pacientes com valva aórtica bivalvar se apresentam com maior massa ventricular e disfunção diastólica no pré-procedimento. Além disso, necessidade de reinternação por descompensação de insuficiência cardíaca após a intervenção foi maior nesse grupo de pacientes, mostrando que é clinicamente significativa essa repercussão hemodinâmica.

Também vale ressaltar que o remodelamento reverso após intervenção é inversamente proporcional ao grau avançado de hipertrofia e disfunção diastólica no pré-operatório, sinalizando para um estágio realmente mais avançado.

Após esses dados terem sido trazidos, algumas possibilidades foram levantadas, como por exemplo a necessidade de condução diferenciada entre pacientes com valva aórtica bivalvar ou a degenerativa calcifica com três folhetos, visto terem comportamento fisiopatológicos distintos.

Observando exclusivamente os pacientes com etiologia congênita, o acompanhamento de perto com métodos de imagem mais sensíveis poderia ser mais valorizado na indicação de intervenção, mesmo na ausência de sintomas, visto que a evolução é pior e uma abordagem precoce poderia modificar essa curva de eventos, assim, o strain poderia ser mais valorizado como ferramenta sensível no screening dessa coorte em específico.

REFERÊNCIA

Wedin JO, Vedin O, Rodin S, Simonson OE, Hörsne Malmborg J, Pallin J, James SK, Flachskampf FA, Ståhle E, Grinnemo KH. Patients With Bicuspid Aortic Stenosis Demonstrate Adverse Left Ventricular Remodeling and Impaired Cardiac Function Before Surgery With Increased Risk of Postoperative Heart Failure. Circulation. 2022 Oct 25;146(17):1310-1322. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060125. (https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060125?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org)