Estatinas en pacientes ancianos: ¿vale la pena?

Con el aumento de la esperanza de vida de la población, ha sido cada vez más común atender pacientes ancianos, mayores de 80 años. Este es el grupo de edad que ha crecido más proporcionalmente en los últimos años.

En ese grupo, las enfermedades cardiovasculares (ECV), como el accidente cerebro vascular (ACV) y el infarto, siguen en la parte superior de la lista de causas de muerte. Sin embargo, en esos pacientes, la asociación entre los factores de riesgo tradicionales, como la hipercolesterolemia, con los eventos cardiovasculares parece ser más débil.

Una duda que a menudo surge en la práctica clínica es la siguiente: ¿Vale la pena comenzar o mantener estatinas para esos pacientes? Es decir, ¿Será que todavía hay impacto en la reducción de eventos cardiovasculares ateroscleróticos en ese grupo con el uso de estos medicamentos? ¿O será que al prescribir estatinas para los más longevos, solo estaremos agregando riesgos, costos y aumentando a la polifarmacia habitual de estos pacientes? ¿Cuándo debemos pensar en suspender estos medicamentos?

Estas son preguntas complejas, porque los ancianos aún son poco representados en los principales ensayos clínicos con estatinas. Sin embargo, a seguir, traeré TRES CONSEJOS IMPORTANTES que pueden ayudarnos a la hora de decidir si debemos iniciar o no iniciar/mantener estatinas en esta población.

• El PRIMER CONSEJO es evaluar si la persona de edad avanzada ya tiene alguna enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (antecedente de IAM o síndrome coronario agudo, ACV isquémico o ataque isquémico transitorio, enfermedad arterial periférica sintomática). Para prevención secundaria (evitar nuevos eventos), el papel de las estatinas ya está bien establecido en todos los grupos de edad, inclusive en los muy ancianos, con evidencias consistentes. Y el beneficio en la prevención secundaria con el uso de estatinas ya comienza a notarse temprano, en general después de 2 a 3 años del inicio del fármaco. Entonces, como regla general, debemos prescribir / mantener estatinas en este escenario, a menos que el paciente sea muy frágil, con deterioro funcional y / o cognitivo muy significativo, con una esperanza de vida muy corta.

Por otro lado, en la prevención primaria (evitar el primer evento cardiovascular aterosclerótico), el beneficio de las estatinas en los ancianos aún no está claro. Un metanálisis publicado recientemente en el Lancet que incluyó 28 ensayos clínicos randomizados y controlados, con más de 180 mil participantes, de los cuales aproximadamente 14 mil tenían más de 75 años, mostró una tendencia hacia una reducción en el beneficio de las estatinas en la prevención primaria a medida que la edad aumentaba, sin reducción significativa de riesgo cardiovascular en mayores de 70 años. De manera similar, el estudio PROSPER, único en el que la edad media de los participantes fue mayor de 75 años, también mostró beneficio de la estatina (en ese estudio se evaluó la pravastatina) solo en la prevención secundaria, sin efecto significativo en la primaria.

En 2018, la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) publicaron sus pautas para el tratamiento de la hipercolesterolemia. En este documento, sugieren que para pacientes en prevención primaria mayores de 75 años y niveles de LDL entre 70 y 189 mg / dl, debemos considerar iniciar estatina de potencia moderada, después de discutir los riesgos y evaluar las preferencias del paciente. Sin embargo, las calculadoras de riesgo cardiovascular en esta población tienen una utilidad limitada debido a la asociación más débil entre los factores de riesgo tradicionales y los eventos coronarios y cerebrovasculares en este grupo de edad y la mayor interferencia de los factores no cardiovasculares en la mortalidad.

Entonces, frente a un paciente muy anciano con hipercolesterolemia y sin enfermedad aterosclerótica clínica, debemos seguir para los próximos consejos.

• El SEGUNDO CONSEJO es estimar la expectativa de sobrevida del anciano. Según el último censo brasileño, un anciano que alcanza los 80 años vive en promedio mas 8,6 y 10 años (hombre y mujer, respectivamente). Pero obviamente, esa sobrevida varía mucho según la condición clínica del anciano. En ese grupo de edad mas avanzado, existe una gran heterogeneidad de pacientes y la edad cronológica por si sola nos dice muy poco acerca de su estado real. Es decir, podemos encontrarnos con ancianos robustos, saludables, cuya expectativa de vida sea buena, o con pacientes frágiles, con multimorbilidades severas, con deterioro cognitivo y funcional, en los cuales esperamos una sobrevida mucho más corta. Sabemos que el efecto beneficioso de las medidas de prevención cardiovascular primaria a menudo lleva unos años para ser notado. Por lo tanto, cuanto más corta sea la esperanza de vida de su paciente, es menos probable que se beneficie del uso de estatinas. Tiene sentido, ¿no? Siendo así, por ejemplo, un paciente anciano con buena funcionalidad, cognición aún preservada, y especialmente si es diabético (lo que aumenta su riesgo cardiovascular) y tenga niveles más altos de LDL, es probable que sea un buen candidato para el uso de estatinas a pesar de la edad avanzada.

Por supuesto, no tenemos bolas de cristal para saber exactamente el tiempo de sobrevida de cada paciente, pero podemos hacer estimaciones basadas en variables clínicas, como la funcionalidad, el estado nutricional, las comorbilidades y la cognición. Una herramienta que a veces uso para estimar el pronóstico y la mortalidad es el e-Prognosis (disponible en https://eprognosis.ucsf.edu), que tiene en cuenta estas variables y está validado en la población brasileña de edad avanzada.

Otro punto importante a ser evaluado y tomado en cuenta es si su paciente ya está tomando múltiples medicamentos y si tiene antecedentes de efectos secundarios relacionados a las estatinas, más comúnmente miopatía. Aunque estos medicamentos son generalmente bien tolerados incluso en los ancianos, los que son más débiles y usan polifarmacia tienden a ser más vulnerables a las reacciones adversas y las interacciones perjudiciales de los medicamentos.

• Por último, el TERCERO Y ÚLTIMO CONSEJO, pero no menos importante: valore las preferencias de su paciente. Claro que eso es importante en cualquier escenario de la medicina. Pero ante pacientes ancianos y de un tema aún controvertido, valorar los deseos y preferencias de su paciente es aún más importante. Para algunos pacientes, tratar de reducir, mismo que poco, el riesgo de un ACV es más valioso. Para otros, evitar nuevos medicamentos y sus posibles efectos secundarios y costos puede ser más importante.