Escolhendo os melhores anti-hipertensivos para cada paciente

A hipertensão é o principal fator de risco para mortes relacionadas a doenças cardiovasculares. Embora existam diversas terapias para reduzir a pressão arterial (PA), ainda é incerto se podemos maximizar os benefícios delas através de um direcionamento personalizado de classes de medicamentos.

Seria possível identificar e quantificar o efeito de cada medicamento anti-hipertensivo em indivíduos específicos para otimizar seus resultados?

Essa foi a questão que moveu um grupo de pesquisadores da Suécia. Eles realizaram um estudo randomizado, duplo-cego e cruzado em hipertensos de grau 1 e com baixo risco de eventos cardiovasculares, para determinar a variabilidade entre indivíduos na resposta pressórica a quatro medicamentos comumente prescritos: IECA (lisinopril), BRA (candesartana), tiazídicos (hidroclorotiazida), e BCC (anlodipino).

Essa questão é importante e relevante porque admite-se que a média dos efeitos dessas quatro classes de medicamentos na redução da PA são semelhantes. É por esta razão, bem como os benefícios semelhantes em termos de desfechos cardiovasculares, que as diretrizes geralmente não dão preferência a qualquer dessas quatro classes em particular (exceto situações específicas). Da mesma forma, as diretrizes também recomendam início de terapia combinada na maioria dos cenários clínicos, e, novamente, não fornecem uma recomendação por nenhuma combinação específica.

Além disso, a suposição de que essas quatro classes têm efeitos semelhantes na redução da PA e na redução de desfechos clínicos vem de comparações de efeitos médios em grandes populações. Mas quando olhamos para o indivíduo especificamente, precisamos de fato saber se essas classes também são equivalentes.

Cada participante foi sorteado para receber um dos quatro diferentes tipos de medicamentos anti-hipertensivos (lisinopril, candesartana, hidroclorotiazida, e anlodipino) durante um período determinado. Em seguida, eram sorteados novamente (cruzamento) para repetir o tratamento com outra classe de medicamentos. Ou seja, independente dos resultados iniciais com determinada classe, outra era testada para verificar se a resposta poderia ser melhor.

E quais foram os principais resultados dessa pesquisa?

Foram registrados 1.468 períodos completos de tratamento (com duração média de 56 dias) em 270 dos 280 participantes sorteados (54% homens; idade média de 64 anos). Embora seja muito previsível que a variabilidade entre indivíduos na resposta a cada um desses quatro medicamentos seja muito maior do que a resposta média do grupo, os resultados ainda assim impressionam. Os autores relatam, por meio de uma abordagem de tentativa e erro, que a resposta da PA aos diferentes tratamentos variou significativamente entre os indivíduos (P < 0,001). Em média, o tratamento personalizado teve o potencial de atingir uma redução adicional de 4,4 mmHg na PA sistólica, quando comparado com uma abordagem de apenas "prescrever e acompanhar", independentemente de como o paciente poderia responder.

As maiores diferenças foram observadas entre lisinopril ou candesartana versus hidroclorotiazida, e lisinopril ou candesartana versus anlodipino.

E agora?

Essa descoberta tem implicações para a tendência atual nas diretrizes de um manejo "protocolar", e guiada por fluxogramas "universais", ao se assumir (talvez erroneamente) que todas as quatro classes são essencialmente as mesmas. De fato, alguns argumentam que as diretrizes contemporâneas de hipertensão se afastam do conceito de "medicina personalizada".

Claro, os dados aqui são apenas um sinal. Porque quando se trata do fator de risco cardiovascular mais prevalente na população, há que se considerar também as questões relacionadas ao sistema de saúde. Em cenários onde a abordagem personalizada em testar diferentes classes no mesmo indivíduo seja possível (p.ex., por meio de mais visitas médicas), isso pode resultar em um melhor controle da PA ou mais pacientes atingindo a meta. Além disso, apesar dos autores usarem o termo "personalizado", devemos lembrar que não se tratava exatamente de uma "medicina personalizada direta" (ou medicina de precisão), por exemplo, utilizando genótipo ou outras características para definir a melhor medicação para determinado indivíduo. Mas, sim, uma abordagem reprodutível em consultório (embora demorada) de se testar várias medicações em um mesmo indivíduo para determinar qual a melhor resposta.

De toda a forma, a principal mensagem é: as quatro classes de anti-hipertensivos podem não ser equivalentes, simplesmente porque nossos pacientes também não são!Referência:Sundström J, et al. Heterogeneity in Blood Pressure Response to 4 Antihypertensive Drugs: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2023 Apr 11;329(14)1160-1169