¿Es seguro usar Entresto en el paciente con Insuficiencia Cardiaca descompensada?

El tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca agudamente descompensada (ICAD) permanece prácticamente inalterado en los últimos 45 años, y consiste básicamente de diuréticoterapia endovenosa y soporte hemodinámico con vasodilatadores e inotrópicos. El estudio PARADIGM-HF demostró el beneficio adicional de la introducción del Sacubitril / Valsartán (SAC / VAL) en sustitución de Enalapril en el tratamiento de pacientes con ICFER, pero el diseño del estudio excluyó a pacientes hospitalizados. Esto es porque el SAC / VAL presenta un potente efecto vasodilatador y siempre ha existido preocupación en pacientes con ICAD, que generalmente se encuentran hipotensos y bajo infusión de diuréticos y otros vasodilatadores.

El estudio PIONEER-HF, que incluyó a 881 pacientes hospitalizados por ICAD (FE ≤ 40%) que fueron aleatorizados aleatoriamente para terapia con SAC / VAL o Enalapril después de un breve período de estabilización hemodinámica.

• La estabilidad hemodinámica se definió como PAS ≥ 100mmHg en las últimas 6 horas, ausencia de vasodilatador EV o de ajuste en la dosis del diurético EV en las últimas 6 horas y ausencia de inotrópico EV en las últimas 24 horas. Estos criterios de estabilidad se alcanzaron, en promedio, dentro de las 50 horas posteriores a la admisión.
• La dosis inicial del grupo SAC / VAL fue de 24 / 26mg 2x / día y la dosis objetivo fue de 97 / 103mg 2x / día.
• La dosis inicial del grupo Enalapril fue de 2,5 mg 2x / día y la dosis objetivo fue de 10 mg 2x / día (* los autores optaron por la misma dosis objetivo de Enalapril que generó mucha discusión en el PARADIGM-HF).
• El resultado primario fue el cambio en la concentración basal de NT-proBNP a lo largo de la 4ª y 8ª semanas de terapia. Es importante recordar que el BNP no sirve como biomarcador de IC en pacientes con SAC / VAL. Los resultados de seguridad empeoraron la función renal, la hipercalemia, la hipotensión sintomática y el angioedema.

La reducción media en la concentración del NT-proBNP fue significativamente mayor en el grupo SAC / VAL (variación porcentual de -46,7% contra -25,3% en el grupo Enalapril), evidente ya en la 1ª semana de terapia. El SAC / VAL también fue superior al Enalapril en el resultado clínico secundario compuesto de muerte, readmisión por IC, implante de dispositivo de asistencia ventricular izquierda o listado en cola de trasplante. Los resultados de seguridad no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos. En realidad, el estudio hasta mostró numéricamente menos casos de angioedema con SAC / VAL, confirmado en un paciente blanco, en comparación con seis casos en pacientes afrodescendientes que recibían Enalapril.

En la práctica:

• El PIONEER-HF extendió los descubrimientos del PARADIGM-HF para el escenario clínico de la hospitalización por ICAD, aunque utilizó el NT-proBNP como deseable sustituto. Además, el PIONNER-HF parece haber respondido a la duda sobre el uso del SAC / VAL como primera opción de bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona en pacientes vírgenes de tratamiento. Esto se debe a que PARADIGM-HF utilizó una fase de run-in y todos los pacientes que ingresaron al estudio recibieron obligatoriamente el Enalapril antes del SAC / VAL. Por su parte, las directrices internacionales entraron en conflicto sobre cuál es el mejor momento para iniciar el SAC / VAL (se podría iniciar como primera opción o sólo después de confirmar la refracción al iECA?). En el PIONEER-HF en torno al 35% de los pacientes fueron admitidos sin diagnóstico previo de IC ("IC de nuevo") y, por lo tanto, no recibían ninguna medicación de modulación neuro-hormonal en el momento de la aleatorización lo que no influenció los resultados del estudio.
• Es importante resaltar que a pesar de todos los cuidados con la asignación aleatoria, aproximadamente el 20% de los pacientes de cada grupo interrumpieron el tratamiento antes de la semana 8, la mayoría de las veces debido a algún evento adverso. Esta alta tasa de dropout sugiere que, en esta población, el inicio de cualquier modulador neuro-hormonal deba ser realizado con mucha cautela.
• Estudios clásicos con betabloqueantes nos mostraron que si un paciente no empieza a recibir un determinado tratamiento durante la internación, aunque en el momento de la alta esté con subdose, la probabilidad de que empiece a recibir el tratamiento a nivel ambulatorio cae al 20%. Así, probablemente el mayor mensaje de PIONEER-HF sea que, es seguro comenzar el tratamiento de la IC aún en el hospital, aumentando las posibilidades de que el paciente reciba el tratamiento adecuado a largo plazo.

Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2018;Epub ahead of print.