¿Es posible realizar TAVI en pacientes con valvulopatía aórtica reumática?

El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) para el tratamiento de la estenosis aórtica, según las principales guías vigentes, está indicado como la mejor estrategia de tratamiento para pacientes considerados inoperables (clase I, B) o como alternativa al tratamiento quirúrgico convencional en pacientes con moderada o alto riesgo quirúrgico (clase IIa, B). Recientemente, el TAVI también se ha llegado a considerar, según la nueva Directiva brasileña sobre valvulopatías, una opción para pacientes de bajo riesgo quirúrgico (clase IIa, B). Una pregunta cada vez más frecuente es: ¿podemos utilizar TAVI en la valvulopatía reumática?

La evidencia que respalda estas indicaciones proviene de la serie Partner (prótesis expandible con balón Edwards Sapien) y el ensayo Pivotal de EE. UU., Los estudios Surtavi y Evolut Low Risk (prótesis autoexpandible Medtronic CoreValve / Evolut). Sin embargo, estos y casi todos los estudios clínicos en TAVI incluyen solo pacientes ancianos (edad media> 74 años) con estenosis aórtica degenerativa calcificante y en válvula aórtica tricúspide nativa, siendo los criterios de exclusión la presencia de valvulopatía bicúspide, valvulopatía reumática, valvulopatía -procedimientos dentro de la válvula, etc.

Por otro lado, luego de esta introducción, es necesario recordar que en países en vías de desarrollo como Brasil, la prevalencia general e incidencia anual de afectación valvular por secuelas de cardiopatía reumática es un grave problema social y de salud pública. Por tanto, es natural pensar en la posibilidad de incluir TAVI como una opción de tratamiento para pacientes reumáticos, como ya se hace, de forma off-label pero relativamente común, para pacientes con valvulopatía bicúspide, por ejemplo.

Sin embargo, considerar el reemplazo valvular aórtico transcatéter en el contexto de la valvulopatía reumática tiene una serie de implicaciones clínicas y técnicas que dificultan la extrapolación de los resultados de los estudios clínicos con pacientes no reumáticos. Para citar algunos ejemplos:

• La edad de afectación valvular grave con indicación de intervención quirúrgica suele ser mucho más precoz en pacientes reumáticos (20 a 50 años), un grupo de edad en el que no hay evidencia clínica de tratamiento, incluso en pacientes no reumáticos, y que aumenta aún más la preocupación por la durabilidad de las prótesis;
• Los pacientes reumáticos a menudo tienen una indicación para la cirugía de reemplazo valvular por segunda, tercera o más veces, aunque aún son jóvenes, ya en una situación de riesgo operatorio prohibitivo - TAVI válvula en válvula podría ser una opción;
• La fisiopatología de la enfermedad reumática conduce a la pérdida de funcionalidad valvular por fibrosis y retracción de la valva, siendo la calcificación una de las últimas etapas de la evolución natural. Las prótesis transcatéter, al ser prótesis de implante sin sutura, dependen fundamentalmente de la presencia de calcificación en el aparato valvular para servir de anclaje del dispositivo, reduciendo la posibilidad de migración / embolización o mal posicionamiento de la prótesis;
• En la valvulopatía reumática, la valvulopatía aórtica con insuficiencia aórtica pura, una situación anatómica más desafiante para el TAVI y la afectación multivalvular simultánea, que naturalmente no se resolvería con TAVI solo, son frecuentes;

En los últimos días, la JACC ha publicado un estudio que aporta nuevos elementos a la discusión del TAVI en pacientes reumáticos. En este estudio, retrospectivamente a través de la consulta de la base de datos de admisiones del sistema de salud de Estados Unidos, se constituyeron 3 cohortes. Los dos primeros con 605 pacientes sometidos a TAVI y 554 pacientes sometidos a cirugía de reemplazo valvular en estenosis aórtica reumática. Y un tercero con 88.554 pacientes no reumáticos sometidos a TAVI.

Los pacientes reumáticos del grupo quirúrgico eran más jóvenes y tenían una menor prevalencia de comorbilidades y fragilidad en comparación con el grupo TAVI (73,4 x 79,4 años). Después de ajustar y emparejar los grupos, y con una mediana de 19 meses de seguimiento, no hubo diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad por todas las causas entre los grupos TAVI y cirugía en pacientes reumáticos (11,2 x 7,0 por 100 personas-año; RH : 1,53; IC del 95%: 0,84 a 2,79; p = 0,2). En comparación con TAVI en pacientes no reumáticos, TAVI en reumáticos se asoció con una mortalidad similar (15,2 frente a 17,7 muertes por 100 personas-año; HR: 0,87; IC del 95%: 0,68 a 1,09; p = 0,2) después de una mediana de seguimiento. de 17 meses. Ninguno de los pacientes reumáticos sometidos a TAVI requirió reintervención valvular. Mientras que 11 de los pacientes reumáticos que se sometieron a reemplazo valvular quirúrgico requirieron reintervención durante todo el seguimiento.

Opinión personal:

• La implantación de una prótesis transcatéter en pacientes con valvulopatía aórtica reumática, como ya se mencionó al comienzo de este artículo, tiene una serie de consideraciones técnicas desafiantes. Por lo tanto, siempre se agradece más evidencia clínica antes de tratar de forma rutinaria a estos pacientes con TAVI.
• Con los pacientes reumáticos difícilmente alcanzaremos el mismo nivel de evidencia científica acumulada con los tricúspides (la gran mayoría de la población se encuentra en países subdesarrollados y además están poco representados en los estudios clínicos en general).
• Este estudio específico aporta elementos interesantes a la discusión: el TAVI en ancianos reumáticos (media> 73 años) tuvo un comportamiento similar al tratamiento quirúrgico y también al propio TAVI en pacientes no reumáticos. El estudio no incluyó a pacientes jóvenes con valvulopatía reumática. Evidentemente, este tipo de estudios, con este diseño retrospectivo, no resuelve la duda ni define la viabilidad / indicación clínica del TAVI en la estenosis aórtica reumática. Pero es una primera luz de evidencia científica en este escenario.
• Todavía necesitamos evidencia cada vez más sólida para considerar el TAVI para el tratamiento de rutina de los pacientes reumáticos con estenosis aórtica de válvula nativa. Recordando que el tratamiento válvula en válvula de los pacientes reumáticos, en casos seleccionados, aunque off-label, ya se realiza en la práctica clínica.

Referencia bibliográfica:

Mentias A, Saad M, Sarrazin MV et al. Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Rheumatic Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol 2021;77:1703–13.