Endometriose: Conceitos, diagnóstico e tratamento

Endometriose é definida pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina. O principal sítio de ocorrência são os ligamentos uterossacros seguidos pela superfície peritoneal. A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) classifica a endometriose em peritoneal, profunda (quando os implantes de endometriose invadem os tecidos em 5 mm ou mais) e ovarina (quando há presença de endometriomas).

Os implantes crescem por estímulo estrogênico. A doença pode ser assintomática ou provocar dor quando ocorre a privação hormonal fisiológica durante o ciclo menstrual (período pré-menstrual e menstrual). Além da dismenorreia, a endometriose pode se manifestar por dispareunia, dor pélvica crônica, disquezia (com ou sem hematoquezia), disúria (com ou sem hematúria) e/ou infertilidade.

Uma particularidade clínica importante da patologia é que a extensão da doença na pelve não tem relação com a intensidade dos sintomas referidos pela paciente. Isso significa que algumas pacientes com dor intensa podem ter pouca evidência de doença enquanto aquelas oligossintomáticas podem ter vários focos identificáveis.

O exame físico deve ser realizado preferencialmente durante o período menstrual com o objetivo de identificar nodularidades no fundo de saco vaginal, encurtamento de ligamentos uterossacros e redução de mobilidade uterina. Os exames subsidiários são a ultrassonografia transvaginal ou a ressonância magnética. A ultrassonografia pode identificar possíveis focos de endometriomas (formações ovarianas císticas com padrão em "vidro moído" ou "vidro fosco"). Já a ressonância tem maior utilidade na identificação da doença profunda. Entretanto, uma ultrassonografia ou ressonância magnética da pelve normais não excluem a possibilidade desse diagnóstico. O exame padrão-ouro para o diagnóstico ainda persiste sendo a laparoscopia com identificação da doença e, preferencialmente, com envio dos possíveis focos para análise histopatológica. Todavia, a despeito do aprimoramento da técnica cirúrgica, as indicações de cirurgia na endometriose têm sido reduzidas, dado o aumento da acurácia diagnóstica dos exames de imagem. As indicações formais de cirurgia de acordo com o Tratado de Ginecologia da FEBRASGO são:

• Infertilidade.
• Endometriomas maiores que 6 cm.
• Doença obstruindo trato urinário ou gastrintestinal.

Nos demais cenários, recomenda-se o tratamento empírico com o objetivo de promover amenorreia e redução dos sintomas. O ideal é que a paciente seja submetida ao menor número de intervenções cirúrgicas ao longo da vida. O arsenal terapêutico da endometriose é listado a seguir:

• Analgésicos e anti-inflamatórios não esteroides.
• Anticoncepcional combinado oral contínuo.
• Progestogênio oral contínuo.
• SIU com levonorgestrel
• Danazol.
• Gestrinona.
• Análogo do GnRH.

Em caso de pacientes que desejam gestar, pode-se optar pela conduta conservadora após a ressecção de todos os focos visíveis por meio de laparoscopia, quando a reserva ovariana for adequada. Entretanto, em pacientes com baixa reserva ovariana, os procedimentos de reprodução assistida como Fertilização in vitro (FIV) ou a Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide (ICSI) podem ser indicados.

Referência:

PASSOS, Eduardo et al (orgs.). Rotinas em Ginecologia. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2023.