Endometrioma

O endometrioma é uma massa anexial que decorre tipicamente de implantes de endometriose na superfície ovariana. Presente em até 40% das mulheres com endometriose, são consideradas marcadoras de doença profunda, pois em até metade dessas pacientes, há endometriose profunda. Possui em seu interior um líquido achocolatado e pode apresentar aderência em estruturas adjacentes. Trata-se de uma massa ovariana que pode variar entre assintomática ou dor pélvica crônica, dispareunia e efeito de massa.

Para o seu diagnóstico, é realizado exame de imagem que possui alta sensibilidade e especificidade. O ultrassom é a primeira linha de exame de imagem e é capaz de identificar imagem avascular, paredes grossas com material homogêneo, com ecogenicidade intermediária, cujo aspecto típico é o de vidro moído. Também pode haver loculação e variados graus de ecogenicidade, mas não costumam conter elementos sólidos. A ressonância é realizada em casos em que a ecografia foi inconclusiva ou mesmo para auxílio do planejamento pré-operatório.

Esse tipo de massa anexial possui baixo risco de malignidade, sendo essa probabilidade aumentada em caso de cisto maior que 9 cm de diâmetro e em pacientes acima de 45 anos. Possui baixa taxa de transformação maligna e, quando ocorre, é para o subtipo de células claras e endometrioide. O CA-125 pode estar elevado nos casos benignos, mas, se acima de 200, considerar uma avaliação mais acurada com oncologista.

Caso a paciente apresente um quadro de infertilidade, a ooforoplastia pode ser indicada, pois já se mostrou benéfica quanto às taxas de gestação espontânea após o procedimento. Porém, caso a paciente já tenha indicação de reprodução assistida como ICSI ou FIV, o seu manejo deve ser individualizado de acordo com o caso. Sabe-se que em endometriomas maiores que 3 cm a reserva ovariana pode estar comprometida e, em sua excisão, pode haver um comprometimento ainda maior. A reserva ovariana, quando avaliada pós-cirúrgica, mostra um declínio que não é observado na taxa de contagem de folículos antrais.

Assim, o objetivo do tratamento de um endometrioma é o alívio dos sintomas, exclusão de malignidade (quando há dúvida) e melhora da infertilidade, diminuindo o impacto negativo do endometrioma na função e reserva ovariana. Além disso, é indicado em lesões maiores de 5 cm. O sintoma observado é a dor intensa (EVA acima de 7) , irresponsiva aos tratamentos analgésico e hormonal.

Na abordagem conservadora, a massa anexial não deve ser maior que 5 cm, não tenha suspeita de malignidade – ou seja, aspecto típico em ecografia – e não ter sintomas associados. O acompanhamento deve ser realizado com imagem (ultrassom) e exame físico semestralmente por 2 anos. A vantagem dessa abordagem é a manutenção da reserva ovariana, que inevitavelmente diminui com a cirurgia, além de não ter o risco cirúrgico associado. Caso, durante a vigilância, a paciente apresente sintomas, aumento do tamanho da massa anexial ou haja suspeita de malignidade, há indicação de exérese do endometrioma. Caso não haja nenhum desses fatores, opta-se por seguir na conduta conservadora.

Durante o tratamento expectante, a terapia hormonal se mostra pouco efetiva, porém, o uso de dienogeste (2 mg por dia) mostrou uma leve redução no volume do endometrioma. Além disso, a própria inibição da ovulação pode ser benéfica nos sintomas como dismenorreia e dor pélvica crônica associada à endometriose.

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