En la hipertensión arterial, ¿Quién es mejor, ARAII o IECA?

En la hipertensión arterial, ¿Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son iguales?

Esta respuesta ya esta bien encaminada en los casos de pacientes pos-infarto agudo de miocardio (IAM) o insuficiencia cardiaca (IC) de fracción de eyección reducida, donde claramente las directrices nacionales e internacionales recomienda el uso de los inhibidores de la IECA en comparación con los ARAII, que estarían reservados apenas para los intolerantes a los IECA.

En la hipertensión, todavía estamos sin respuesta. Con la intención de ayudar a responder a ese cuestionamiento, fue publicado el mayor estudio de comparación entre bloqueadores del receptor de angiotensina (ARAII) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), con casi 3 millones de hipertensos y titulado “Comparative First-Line Effectiveness and Safety of ACE (Angiotension-Converting Enzyme) Inhibitors and Angiotension Receptor Blockers: A Multinational Cohort Study”, disponible online en el día 26 de Julio, en la Hypertension (DOI:10.1161/hypertensionaha.120.16667).

Como conocemos, los inhibidores de ECA y los ARA II son tratamientos de primera línea e igualmente recomendados por las diversas directrices para hipertensión, aunque existan pocos estudios comparativos. En este estudio, fueron evaluados casi 3 millones de pacientes que iniciaron monoterapia con un inhibidor de la ECA o ARAII entre 1996 y 2018 en los Estados Unidos, Alemania y Corea del Sur, que no tenían histórico de enfermedad cardíaca o accidente vascular cerebral (AVC).

Fue comparada la eficacia y la seguridad, en el mundo real, de los inhibidores de la ECA con los ARAII en el tratamiento en monoterapia para hipertensión. Los objetivos primarios fueron IAM, IC, AVC y eventos cardiovasculares compuestos. También fueron evaluados 51 objetivos secundarios y de seguridad, incluyendo angioedema, tos, sincope y anormalidades electrolíticas. Fueron identificados 2.297.881 pacientes que iniciaron el tratamiento con inhibidores de ECA y 673.938 pacientes con ARAII.

Con el acompañamiento variando de 4 meses a más de 18 meses, no fue encontrada ninguna diferencia estadísticamente significativa en los resultados primarios para IAM, IC, AVC o eventos cardiovasculares compuestos. En los objetivos secundarios y de seguridad, los pacientes en uso de ARAII presentaron riesgo significativamente menor de angioedema, tos, pancreatitis y hemorragia gastrointestinal.

Los inhibidores de la ECA en comparación con los ARAII fueron asociados a un riesgo significativamente mayor de angioedema (HR, 3,31; P < 0,01), tos (HR, 1,32; P <0,01), pancreatitis aguda (HR, 1,32; P = 0,02), hemorragia gastrointestinal (HR, 1,18; P = 0,04) y pérdida de peso anormal (HR, 1,18; P = 0,04). En resumen, los efectos colaterales fueron notablemente menores con los ARAII. Entre los usuarios de inhibidores de la ECA, la mayoría recibió lisinopril (80%), seguido de ramipril y enalapril, mientras la mayoría de los pacientes que fue prescrito ARAII recibió losartan (45%), seguido de valsartan y omelsartan.

Este grande estudio observacional, la eficacia de los ARAII no difiere significativamente en comparación con los inhibidores de la ECA como tratamiento de primera línea para hipertensión y presentan un mejor perfil de seguridad. Estos hallazgos pueden sugerir la prescripción preferencial de ARAII en lugar de IECA al iniciar el tratamiento para hipertensión. Sin embargo, es necesario resaltar que la Directriz Brasileña de Hipertensión 2020 recomienda el inicio del tratamiento con diuréticos tiazídicos o similares, bloqueadores de canal de cálcio (BCC) IECA o ARAII, por demostrar efectiva reducción de la PA y del riesgo de eventos cardiovasculares. Mientras, en el tratamiento de la hipertensión en pacientes de alto riesgo CV, la combinación de un IECA y un BCC dihidropiridínico es preferencial a la combinación de un IECA y un diurético tiazídico en pacientes no obesos.

Los IECA y los ARAII tienen, cada uno, amplia evidencia que apoya su uso como clases de primera línea en el tratamiento de hipertensión y cada una tiene las recomendaciones más fuertes en las directrices brasileñas e internacionales. Esas clases terapéuticas son disponibles en el SUS (Sistema Único de Salud – Brasil) y poseen gran variedad de sustancias y presentaciones, con similares y genéricos, siendo así, muy accesibles y de fácil prescripción.

Observamos 3 importantes limitaciones. Un estudio de hipertensión probablemente no demostrará beneficios u objetivos duros en tan poco tiempo de seguimiento (acompañamiento entre 4 y 18 meses), fue un estudio observacional y por último, pacientes exclusivamente en monoterapia, donde normalmente los pacientes son menos graves y la presión arterial no es tan elevada.

De este modo, sería necesario, para aclarar mejor el tema, un estudio doble ciego, aleatorizado, comparando los IECA y los ARAII. Creo que este estudio nunca existirá. Por el momento, resaltamos que los más importante es el adecuado control de la presión arterial, individualizado y con adecuado controle de la presión arterial, individualizado y con buena adhesión a la terapia propuesta, de este modo, el uso de ARAII en monoterapia, debido a la comodidad en la posología y mejor tolerancia parece ser una excelente opción para el inicio del tratamiento antihipertensivo en los pacientes sin historia de enfermedad cardíaca o AVC.