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Emergências Médicas em Voos: O que o médico deve fazer?

Em 2010, comentamos sobre as recomendações médicas para pacientes portadores de comorbidades que desejam voar (Doutor, posso voar?). Hoje discutiremos como os médicos devem  comportar-se  diante de uma convocação para prestarem atendimento durante o voo.

Estimativas sugerem que aproximadamente 2,75 bilhões de pessoas utilizam transportes aéreos anualmente, com uma incidência de morte de 0.1 a 100 por milhão            . Profissionais da área de saúde estão presentes em 40 a 70 % destes voos  ( presença de médicos em 30 a 60%). Estes dados são aproximados, tendo em vista a ausência de registros oficiais no Brasil e no mundo.

As ocorrências médicas a bordo são decorrentes de estresses fisiológicos secundários a altitude incluindo condições da cabine ( redução da concentração de oxigênio; alteração na Pressão e qualidade do ar) que podem agravar comorbidades preexistentes dos passageiros.

Em 2013 foi publicado na New England Journal of Medicine um grande estudo que analisou registros de chamados médicos em  voos comerciais ( 5 linhas aéreas americanas) entre 2008 e 2010. Foram analisados 11.920 ocorrências médicas  ( 1 ocorrência para cada 640 voos).

As ocorrências médicas mais frequentes foram:

1. Síncope e Pré- Síncope à37.4%
2. Sintomas respiratórios à 12.1%
3. Náuseas ou vômitos à 9.5%
4. Sintomas Cardíacos à 7.7%
5. Convulsões à5.8%

Outras ocorrências:

• Agitação Psicomotoraà2.4%
• Reação alérgicasà 2.2%
• Possível AVC à 2.0%
• Ataque cardíacoà0,3%

Após uma ocorrência, a tripulação pergunta aos passageiros se existe algum médico a bordo. É obrigação ética do médico, quando convocado, apresentar-se `a tripulação com objetivo de ajudar no atendimento do passageiro com sua saúde ameaçada, podendo ser acusado de omissão de socorro na sua inatividade.

A legislação brasileira obriga as empresas aéreas a disponibilizarem, em   aviões comercias , os chamados Conjuntos Médicos de Emergências( CME)  que podem ajudar nos atendimentos Médicos. Nas viagens Internacionais administrados por empresas americanas existem os Enhanced Emergency Medical kit ( EMK) que será descrito abaixo.

Conjuntos Médico De Emergência (CME)

Enhanced Emergency Medical kit (EMK)

(i) medicação:

— epinefrina 1:1 000;

— antihistamínico – injetável;

— dextrose 50% (ou equivalente) – injetável: 50 ml;

— cápsulas de nitroglicerina, ou spray;

— analgésicos potentes;

— sedativo anticonvulsivante – injetável;

— antiemético – injetável;

— broncodilatador – inalável;

— atropina – injetável;

— adrenocorticosteróide – injetável;

— diurético – injetável;

— medicação para sangramento pós-parto;

— cloreto de sódio (NaCl) 0.9% (mínimo 250 ml);

— ácido acetilsalicílico (aspirina) para uso oral;

— beta-bloqueador oral;

• — epinefrina 1:10 000 (pode ser uma diluição da epinefrina 1:1 000), se um monitor cardíaco está disponível (com ou sem DEA).

Conteúdo do Conjunto Médico de Emergência, equipamento:?

• estetoscópio;?
• esfigmomanômetro (eletrônico, de preferência);?
•  cânulas orofaríngeas (3 tamanhos);?
•  seringas (vários tamanhos);agulhas (vários tamanhos);?— catéteres endovenosos (vários tamanhos);?— lenços antissépticos;?— luvas (descartáveis);?— recipiente (caixa) para descarte de agulhas;?— catéter urinário;?— sistema para administração de fluidos endovenosos;?— torniquete venoso;?— gaze;?— fita adesiva;?— máscaras cirúrgicas;?— catéter traqueal de emergência (ou cânula endovenosa de grande calibre); — clamp umbilical;?— termômetros (não-mercuriais);?— cartões informativos de suporte básico à vida;?— lanterna e baterias

Fonte: REGULAMENTO BRASILEIRO DA AVIAC?A?O CIVIL -REQUISITOS OPERACIONAIS: OPERAC?O?ES DOME?STICAS, DE BANDEIRA E SUPLEMENTARES

Medications

• Aspirin tablets: 325 mg
• Antihistamine (diphenhydramine) tablets: 25 mg
• Antihistamine (diphenhydramine), 50 mg injectable single dose
• Atropine: 0.5 mg, single 5 mL
• Dextrose 50 percent / 50 mL injectable
• Epinephrine 1:1,000 (for IM injection)
• Epinephrine 1:10,000, 2 mL injectable
• Inhaled bronchodilator (metered dose or equivalent)
• Lidocaine: 5 mL, 20 mg/mL
• Nitroglycerine tablets: 0.4 mg
• Nonnarcotic analgesic
• Saline solution, 500 mL
• Instructions for medications

Equipment

• Automated external defibrillator
• Sphygmomanometer
• Stethoscope
• Oropharyngeal airways
• Latex gloves or equivalent
• Syringes
• Needles
• IV administration kit with tubing and connectors
• Self-inflating manual resuscitation device (AMBU bag) with masks
• Cardiopulmonary resuscitation (CPR) masks

Fonte: Management of inflight medical emergencies on commercial Airlines – www.uptodate.com

Recomendações  para passageiros Médicos e profissionais de Saúde durante Ocorrências Médicas a bordo:

Abordagem Geral:

 
Identifique-se e especifique o seu nível de formação médica à tripulação de voo.

Avaliação do paciente:

Identificar principal problema do paciente e a sua duração.

Identificar os sintomas e características de  alto risco (por exemplo, dor no peito, falta de ar, náuseas ou vómitos, ou fraqueza ou dormências unilaterais).

Obter sinais vitais (pulso e pressão arterial).

Se você é incapaz de avaliar a pressão arterial por meio de ausculta,
avaliá-lo pela palpação do pulso radial.

Avaliar o estado mental do paciente e determinar se existem déficits neurológicos focais.

Se o paciente está em parada cardíaca, obter e utilizar um desfibrilador externo automático (DEA). Para os pacientes com pulso
mas um problema cardíaco é suspeito, considere o uso de um DEA, se este oferecer capacidade de monitoramento.

Solicite para um integrante da tripulação  o kit de emergência médica ( CME ou EMK) e administrar oxigênio conforme necessário.

Iniciar discussão com o consultor em terra se já não estiver sido iniciado pela tripulação de voo.

Recomendações para as intervenções, como a administração de medicamentos ou fluidos intravenosos, devem ser discutido
com o consultor em terra.

Desvio de aeronaves, assistência médica terrestre, ou ambos devem ser coordenados com a consulta à base em terra.

Documentar a apresentação clínica e os cuidados prestados. Essas informações devem ser fornecidas ao pessoal médico em
chegada ao destino com a transferência do atendimento.

Manejo da Síncope ou Presíncope:

Confirme respiração e pulso.

Mova o paciente para um corredor ou cozinha / copa , coloque o  em decúbito dorsal, com as pernas elevadas, e forneça oxigênio.

Verificar os sinais vitais. A maioria dos pacientes poderão estar hipotensos imediatamente após o episódio.

Se o paciente for diabético, utilize um glicosímetro do próprio paciente ou de um passageiro para a avaliação da glicose.
(O dispositivo pode  estar disponível em CME mais equipadas.)

A maioria dos pacientes  recuperam se espontaneamente em poucos minutos. Ofereça líquidos por via oral, quando possível.

Considere fluidos intravenosos apenas se o paciente permanece persistentemente hipotenso e não puder tomar fluidos orais.

Manejo da Dor torácica ou palpitações

Verificar os sinais vitais.

Fornecer oxigênio.

Se a dor no peito puder ser de origem cardíaca ( características anginosas), considerar a administração de aspirina.

Se a pressão arterial sistólica for superior a 100 mmHg, considerar a administração de nitroglicerina sublingual a cada 5 minutos.

Verifique a pressão arterial após cada dose de nitroglicerina.
Se o DEA for capaz de monitoramento cardíaco, considere seu uso para avaliar o ritmo cardíaco e evidências de alterações do segmento ST.

Se os sintomas desaparecerem com as medidas acima, o desvio de aeronaves não é normalmente necessária. Consulta à base em terra
pode ajudar com decisões  sobre desvios.

Adaptado de Outcomes of Medical Emergencies on Commercial Airline Flights - N Engl J Med 2013;368:2075-83.

Observações:

• Desfibriladores Externos Automáticos ( DEAS) normalmente são disponibilizados apenas em trajetos internacionais.
• A empresa TAM tem parceria com a empresa americana  Mediare  que presta aconselhamento médico remoto.

PREVINA –SE (informações para passageiros em geral)

• A tripulação só poderá medicar alguém durante o voo se houver um médico a bordo que autorize. Portanto, se você costuma ter dores de cabeças ou mal-estar, leve seus próprios medicamentos.

• Faça uma avaliação com seu médico antes da viagem, principalmente se for portador de alguma doença.

• Caso seja portador de necessidades especiais ou esteja com alguma enfermidade, avise a companhia aérea antes de embarcar.

• Evite viajar enquanto estiver com qualquer doença infecciosa aguda.

• Obtenha a prescrição médica e a mantenha com você caso necessite se medicar enquanto estiver fora do país.

Referências:

-REGULAMENTO BRASILEIRO DA AVIAC?A?O CIVIL -REQUISITOS OPERACIONAIS: OPERAC?O?ES DOME?STICAS, DE BANDEIRA E SUPLEMENTARES (Resoluc?a?o no 146 , de 17 de marc?o de 2010);

- Management of inflight medical emergencies on commercial Airlines – www.uptodate.com

-Outcomes of Medical Emergencies on Commercial Airline Flights - N Engl J Med 2013;368:2075-83.

- TAM vai oferecer serviço de assistência médica remota em voos internacionais (http://viagem.uol.com.br/ultnot/2012/09/27/tam-vai-oferecer-servico-de-aconselhamento-medico-remoto-em-voos-internacionais.jhtm)