Como graduar a insuficiência mitral? Método de PISA

Já falamos sobre alguns métodos utilizados para graduar a insuficiência mitral. Hoje falaremos de outro método, conhecido como PISA (proximal isovelocity surface area). Mas antes de começarmos é interessante lembrar de alguns detalhes. Uma boa parcela dos ecocardiografistas termina graduando a intensidade das regurgitações valvares baseados apenas no aspecto do color doppler. Contudo, tanto o guideline europeu quanto o americano de eco são categóricos em afirmar que esta avaliação subjetiva não deve ser utilizada de forma isolada para graduar a regurgitação valvar. A avaliação do color doppler serve apenas para fazer uma triagem. Após detectado que há regurgitação, o certo é utilizar métodos quantitativos para graduar o refluxo. Em relação a insuficiência mitral, o método quantitativo mais fidedigno pelos estudos e recomendado pelo guideline europeu é o método de PISA.

O PISA ou método da convergência de fluxo se baseia em um princípio da física que mostra que um líquido (no caso do coração, o sangue) ao se aproximar de um orifício restritivo (no caso da regurgitação mitral, o orifício regurgitante) se acelera formando hemisférios concêntricos. Parece ser um conceito complicado mas o que o cardiologista clínico precisa saber é que através de princípios físicos se consegue, através de uma série de cálculos, estimar com razoável acurácia o tamanho do orifício regurgitante (quanto maior, mais grave a insuficiência mitral) e o volume que regurgita do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo a cada batimento. Através disto consegue-se fazer uma graduação bastante objetiva do refluxo mitral.

O cardiologista clínico deve ter noção destes conceitos para poder interpretar o laudo do ecocardiograma do seu pcte. Isto também pode ajudar nos casos em que há dissociação clínico-ecocardiográfica. Um eco com vários parâmetros objetivos (pisa, vena contracta, fluxo sistólico em veia pulmonar superior direita, área do refluxo, etc) é bem mais confiável, a priori, do que um exame que apenas cita: IM importante. 

Para os que tiverem interesse nos passos necessários para se realizar os cálculos acima, acessar o link abaixo.

A janela adequada para se realizar os cálculos do método de convergência de fluxo é o apical 4 câmaras. Primeiro coloca-se o color doppler na área de interesse:

httpv://www.youtube.com/watch?v=lM9lPB24rHM&list=UUlNIx-dih_PN9C_noVw4zWA&feature=share&index=121

Após isto diminui-se a área do color doppler para ficar mais restrito à parte próximo da válvula. Isto irá melhorar a resolução da imagem (quanto maior a área do color, menor a resolução).

O próximo passo é diminuir-se a linha de base do limite Nyquist para valores entre 15 cm/s e 40 cm/s (geralmente 40 cm/s). Notar que não é para diminuir o PRF mas sim o baseline (linha de base) para 40 cm/s. Isto vai deixar os limites da hemisfera mais nítidos do que com o limite usal de 60 cm/s. 

Após isto dá-se um zoom na região da área de convergência e mede-se o raio da zona de convergência.

Por fim, faz-se o envelope da regurgitação mitral. O aparelho automaticamente irá dar o ERO e o volume regurgitante.