ECMO reduz mortalidade em pacientes com infarto e choque?

O suporte de vida extracorpóreo com ECMO precoce não melhorou a sobrevida em pacientes com infarto agudo do miocárdio complicado por choque cardiogênico programados para revascularização precoce, de acordo com os resultados do estudo ECSL-SHOCK, apresentado no Congresso ESC 2023.

Sabemos que o choque cardiogênico é a principal causa de morte em pacientes hospitalizados com infarto agudo do miocárdio. O tratamento baseado em evidências se limita à revascularização imediata da lesão culpada, e suporte intensivo. Ainda assim, a mortalidade permanece alto, próximo a 50% em até 30 dias. Por outro lado, tem crescida a disponibilidade e utilização de dispositivos de suporte circulatório mecânico para estabilização hemodinâmica em pacientes críticos com choque. Em particular, o uso de oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO), uma forma de suporte de vida extracorpóreo, aumentou significativamente na última década.

No entanto, a evidência para ECMO em pacientes com choque cardiogênico e infarto agudo do miocárdio era restrita a estudos observacionais e três pequenos ensaios randomizados. De forma geral, eles apontavam para um difícil equilíbrio, onde os potenciais benefícios do suporte hemodinâmico podiam ser anulados por um risco de complicações locais e sistêmicas (incluindo sangramento, AVC, isquemia de membros e hemólise).

ECLS-SHOCK foi o primeiro ensaio randomizado a investigar o efeito da ECMO na mortalidade de pacientes com infarto agudo do miocárdio complicado por choque cardiogênico. Um total de 420 pacientes programados para revascularização imediata foram incluídos. A idade mediana dos participantes era de 63 anos e 19% eram mulheres. Os pacientes foram randomizados para ECMO precoce + tratamento médico usual, ou para tratamento clínico usual.

Um total de 417 pacientes foram incluídos nas análises finais. O desfecho primário de morte por todas as causas em 30 dias ocorreu em 100 dos 209 pacientes (47,8%) no grupo ECMO, e em 102 dos 208 pacientes (49,0%) no grupo controle (RR 0,98; IC95% 0,80 a 1,19; p = 0,81).

A duração mediana da ventilação mecânica foi maior no grupo ECMO: 7 dias (intervalo interquartil [IQR] 4-12) versus 5 dias (IQR 3-9), respectivamente. O tempo para estabilização hemodinâmica e a necessidade de terapia de substituição renal também foram semelhantes entre os grupos de tratamento.

Quanto aos desfechos de segurança, o sangramento moderado ou grave ocorreu com mais frequência no grupo ECMO: 23,4% versus 9,6%, respectivamente (RR 2,44; IC95% 1,50 a 3,95). Complicações vasculares periféricas que requerem intervenção também foi mais frequente no grupo ECMO: 11,0% versus 3,8% dos pacientes no grupo controle (RR 2,86; IC 95% 1,31 a 6,25).

Os resultados do ECLS-SHOCK NÃO demonstraram redução na mortalidade em 30 dias com a ECMO precoce, além de um aumento na taxa de complicações.

Isso muda a prática clínica atual?

Seguramente, não é o fim da ECMO nesse contexto. Já vimos isso acontecer com o Swan-Ganz e o Balão Intra-aórtico. No editorial que acompanha a publicação no NEJM, os autores ponderam que "se o objetivo do ECLS é reduzir a mortalidade em 30 dias, esses dados devem desviar os cardiologistas intervencionistas e de cuidados intensivos de sua implementação precoce de rotina para todos (ou a maioria) dos pacientes com infarto do miocárdio e choque cardiogênico".

Pode haver alguns pacientes nesta população para os quais a ECMO possa ser necessária, mas os resultados do ECLS-SHOCK não nos dizem quais. Precisamos de mais estudos para nos dizer em quais pacientes os benefícios ​​possam superar as complicações potenciais.

Referência

Thiele H , Zeymer U , Akin I , et al. Suporte extracorpóreo de vida no choque cardiogênico relacionado ao infarto. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2307227.