Existe estenose aórtica importante com baixos gradientes?

Estenose aórtica (EAo) geralmente é associada a presença de área valvar aórtica reduzida (AVA<1,0 cm²), elevação do gradiente valvar (médio acima de 40 mmHg).

Com o desenvolvimento de disfunção ventricular esquerda, seja por evolução da doença ou outro acometimento (isquêmico por exemplo), teremos a EAo de baixo gradiente, caracterizada por FE abaixo de 50%, baixo gradiente aórtico (<40 mmHg) e AVA abaixo de 1,0cm²).

É possível que pacientes mesmo com FE normal tenham EAo importante com baixo gradiente, criando assim uma sub-classificação da EAo de baixo gradiente (note que todas têm AVA abaixo de 1 cm²):

1 ) EAo importante de baixo gradiente "clássica" - FE abaixo de 50%, gradiente reduzido. Conduta: muitos desses devem realizar eco-estresse para descartar pseudo-estenose aórtica (durante o estresse a AVA ficará acima de 1,0cm²) e documentar ausência de reserva miocárdica (útil nos pacientes de elevado risco cirúrgico para contra-indicar cirurgia aberta)

2 ) EAo importante de baixo gradiente paradoxal - FE acima de 50%, cavidade ventricular reduzida (por hipertrofia, por exemplo) e gradiente reduzido. Um volume sistólico ejetado abaixo de 35 ml/m² pode não ser suficiente para gerar gradiente significativo. Conduta: apesar do tratamento ser controverso, a abordagem cirúrgica nos sintomáticos é indicada. Casos duvidosos em relação a veracidade do cálculo da AVA podem ser melhor documentados com uso de eco tridimensional ou mesmo quantificação do cálcio por tomografia computadorizada.

3 ) EAo importante de baixo gradiente e fluxo normal - FE acima de 50%, gradiente reduzido, com cavidade ventricular normal (volume sistólico também normal: acima de 35 ml/m²). É considerada a forma mais comum, não contemplada pelas diretrizes em termos de manuseio, mas que quando bem investigada é confirmada em 50% dos casos suspeitos, levantando possibilidade cirúrgica.

Dicas e sugestões para avaliar paciente com EAo importante com baixo gradiente:

• Em pacientes com baixa superfície corpórea sempre utilize a AVA indexada (ponto de corte 0.6 cm²/m²)
• Pacientes muito obesos procurar indexar a AVA pela altura: ponto de corte abaixo de 0,45 cm²/m
• Várias situações alem da cavidade ventricular reduzida podem diminuir o débito sistólico do VE: valvopatias mitrais, FA, hipovolemia, HAP e/ou doença de câmaras direitas além de HAS descontrolada.
• O comportamento da área valvar, gradientes e débito sistólico durante o eco-estresse com dobutamina é de grande utilidade na melhor caracterização destes pacientes. O valor da ausência de reserva contrátil tem sido reduzido uma vez que é possível indicar o procedimento percutâneo (TAVI) naqueles com elevado risco cirúrgico.
• A presença de calcificação significativa demonstrada na TC com multidetectores nos pacientes com EAo degenerativa constitui indício indireto de EAo significativa (acima de 2000 AU em homens e 1200 AU nas mulheres). Além disso, uma melhor caraterização da valva aórtica e medição direta da área valvar pode ser feita pelo eco 3D, e eco transesofágico seja 2D ou idealmente 3D.

Fonte - Leitura Recomendada:

JACC: Cardiovascular Imaging. Cardiac Imaging for Assessing Low-Gradient Severe Aortic Stenosis - Marie-Annick Clavel, Ian G. Burwash, Philippe Pibarot. Feb 2017

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