É possível realizar TAVI em pacientes com valvopatia aórtica reumática?

O implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) para o tratamento da estenose aórtica, segundo as principais diretrizes atuais, é indicado como a melhor estratégia de tratamento para os pacientes considerados inoperáveis (classe I, B) ou como uma alternativa ao tratamento cirúrgico convencional nos pacientes com risco cirúrgico moderado ou elevado (classe IIa, B). Recentemente o TAVI também passou a ser considerado, segundo a nova Diretriz Brasileira de Valvopatias, uma opção para os pacientes de baixo risco cirúrgico (classe IIa, B). Um questionamento cada vez mais frequente é: podemos usar TAVI na valvopatia reumática?

As evidências que suportam estas indicações vêm da série dos estudos Partner (prótese balão-expansível Edwards Sapien) e dos estudos US Pivotal trial, Surtavi e Evolut Low Risk (Prótese autoexpansível Medtronic CoreValve/Evolut). No entanto, estes e a quase totalidade dos estudos clínicos em TAVI incluem apenas pacientes idosos (média de idade > 74 anos), com estenose aórtica degenerativa calcífica e em válvula aórtica nativa tricúspide, tendo como critério de exclusão a presença de valvopatia bicúspide, doença valvar reumática, procedimentos tipo valve-in-valve, etc.

Por outro lado, após esta introdução, é necessário lembrar que nos países em desenvolvimento como o Brasil, a prevalência geral e a incidência anual de acometimento valvar por sequela da cardiopatia reumática é um grave problema social e de saúde pública. Portanto, é natural se pensar na possibilidade da inclusão do TAVI como uma opção de tratamento para os pacientes reumáticos assim como já é feito, de maneira off label porém relativamente comum, para os portadores de valvopatia bicúspide, por exemplo.

Entretanto, considerar a substituição transcateter da válvula aórtica no contexto da valvopatia reumática tem uma série de implicações clínicas e técnicas que dificultam a extrapolação dos resultados dos estudos clínicos com pacientes não reumáticos. Para citar alguns exemplos:

• a idade de acometimento valvar grave com indicação de intervenção cirúrgica costuma ser muito mais precoce no reumático (20 a 50 anos), faixa etária em que não há evidência clínica para a terapia, mesmo em não reumáticos, e que aumenta ainda mais a preocupação quanto a durabilidade das próteses;
• os pacientes reumáticos frequentemente têm indicação de cirurgia de retroca valvar pela segunda, terceira ou mais vezes, embora ainda jovens, já numa situação de risco operatório proibitivo – TAVI valve-in-valve poderia ser uma opção;
• a fisiopatologia da doença reumática leva à perda da funcionalidade da valva por fibrose e retração dos folhetos, sendo a calcificação um dos últimos estágios da evolução natural. As próteses transcateter, por serem próteses de implante sem sutura, dependem fundamentalmente da presença de calcificação no aparato valvar para servir de âncora para o dispositivo reduzindo a chance de migração/embolização ou mau posicionamento da prótese;
• na valvopatia reumática são comuns tanto a doença valvar aórtica com insuficiência aórtica pura, situação anatômica mais desafiadora para o TAVI, quanto o acometimento multivalvar simultâneo, que naturalmente não se resolveria apenas com o TAVI;

Nos últimos dias tivemos a publicação no JACC de um estudo que trás novos elementos para a discussão do TAVI em pacientes reumáticos. Neste estudo, retrospectivamente através de consulta ao banco de dados de internações do sistema de saúde dos Estados Unidos, foram constituídas 3 coortes. As duas primeiras com 605 pacientes submetidos a TAVI e 554 pacientes submetidos a cirurgia de troca valvar em estenose aórtica reumática. E uma terceira com 88.554 pacientes não reumáticos submetidos a TAVI.

Os pacientes reumáticos do grupo cirúrgico foram mais jovens e com menor prevalência de comorbidades e de fragilidade quando comparado ao grupo TAVI (73,4 x 79,4 anos). Após o ajuste e pareamento dos grupos, e com uma mediana de 19 meses de seguimento, não houve diferença estatística significativa de mortalidade por todas as causas entre os grupos TAVI e cirurgia em pacientes reumáticos (11,2 x 7,0 por 100 pessoas-ano; HR: 1,53; IC 95%: 0,84 a 2,79; p = 0,2). Comparado com TAVI em não reumáticos, a TAVI em reumáticos foi associada com mortalidade similar (15,2 x 17,7 mortes por 100 pessoas-ano; HR: 0,87; IC 95%: 0,68 a 1,09; p = 0,2) após uma mediana de seguimento de 17 meses. Nenhum dos pacientes reumáticos submetidos a TAVI teve necessidade de reintervenção valvar. Enquanto 11 dos pacientes reumáticos submetidos a troca valvar cirúrgica necessitaram de reintervenção ao longo do seguimento.

Opinião pessoal:

• Implantar uma prótese transcateter em portadores de valvopatia aórtica reumática, como já comentado no início deste post, tem uma série de considerações técnicas desafiadoras. Portanto, mais evidências clínicas são sempre bem-vindas antes de tratarmos esses pacientes rotineiramente com TAVI.
• Dificilmente alcançaremos com os pacientes reumáticos o mesmo nível de evidência científica acumulada com os tricúspides (grande maioria da população está em países subdesenvolvidos e também são pouco representados nos estudos clínicos em geral).
• Este estudo específico trás elementos interessantes para a discussão: TAVI em pacientes reumáticos IDOSOS (média > 73 anos) teve desempenho semelhante ao tratamento cirúrgico e também ao próprio TAVI em pacientes não reumáticos. O estudo não contemplou pacientes jovens com valvopatia reumática. Obviamente, este tipo de estudo, com este desenho retrospectivo, não resolve a dúvida ou define a factibilidade/indicação clínica para TAVI em estenose aórtica reumática. Mas é uma primeira luz de evidência científica neste cenário.
• Ainda necessitamos de mais evidências e com maior robustez para considerar o TAVI para o tratamento rotineiro de pacientes reumáticos com estenose aórtica de válvula nativa. Lembrando que o tratamento valve-in-valve de pacientes reumáticos, em casos selecionados, embora off label já é realizado na prática clínica.

Referência bibliográfica:

Mentias A, Saad M, Sarrazin MV et al. Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Rheumatic Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol 2021;77:1703–13.