É possível realizar Ressonância Magnética em pacientes com marca-passo?

Com o envelhecimento da população e de doenças associadas tem aumentado significativamente a quantidade de pessoas que necessitam de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI), tais como marca-passos e cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI). Por outro lado, também é crescente o aumento das indicações de ressonância magnética (RM). Estima-se que até 70% dos pacientes com DCEI precisarão de RM em algum momento devido às comorbidades.

Nos estudos iniciais com RM em pacientes portadores de DCEI eram frequentes os eventos adversos como aquecimento, aumento dos limiares de estimulação e indução de arritmia. Até recentemente, a realização de RM era uma contraindicação clássica nesta população.

Os fatores da RM que influenciam nos potenciais eventos adversos incluem:

• Campo magnético:

A RM é um grande imã e produz um forte campo magnético. Nas ressonâncias de 1,5 Tesla corresponde a 30.000 vezes o campo magnético da Terra, com potencial de gerar efeitos mecânicos sobre os materiais ferromagnéticos como os DCEI.

• Radiofrequência (RF):

Campo pulsado que pode ser ligado e desligado durante o exame de RM com a finalidade de excitar os spins corporais de uma determinada região de interesse. A radiofrequência pode gerar lesão por aquecimento.

• Gradiente:

Campos utilizados por meio de bobinas para alterar a influência do campo magnético estático sobre o tecido avaliado, podendo induzir correntes elétricas nos componentes dos DCEI.

Os eventos adversos podem ser divididos em:

Efeitos mecânicos:

- Movimento ou deslocamento de dispositivos / cabos.

Efeito de aquecimento:

- Lesão térmica na interface cabos/ dispositivo e tecido.

Efeitos eletromagnéticos:

- Falha nos limiares de detecção e captura.

- Estimulação assíncrona com possibilidade de indução de taquiarritmias atriais ou ventriculares

- Terapia desnecessária.

Nas últimas duas décadas, vários estudos investigaram a segurança e a viabilidade de realizar RM em pacientes com DCEI. Foi observado que o movimento do dispositivo pela força do campo magnético e os efeitos de aquecimento não tiveram importância clínica, sendo observados apenas os efeitos eletromagnéticos na programação e na função dos dispositivos. Os estudos em maquinas de 1,5-Tesla, que incluíram mais de 800 pacientes, demonstraram pequenas alterações na função do marca-passo como esgotamento da bateria e alteração dos limiares de estimulação. Foram observados em maior frequência eventos de interrupção na leitura da memória e programação do marcapasso (“power-on reset”), que pode resultar na mudança do modo de estimulação de assíncrono para inibido, gerando uma inibição inapropriada da estimulação. Vale ressaltar que os problemas descritos não foram relacionados com nenhum evento clínico adverso.

Atualmente novos DCEI estão sendo certificados pela “American Society for Testing and Materials” como “compatíveis” com RM, embora existam dados de literatura mostrando que a realização do exame em pacientes com dispositivos convencionais é segura, sem desfechos clínicos adversos e efeitos mínimos sobre a função dos dispositivos. O guideline da ESC (European Society of Cardiology ) de 2013 que trata sobre DCEI coloca como Classe IIb (nível de evidência B) a realização de RM em pacientes com dispositivos convencionais e Classe IIa (nível de evidência B) para portadores dos novos dispositivos atestados como “compatíveis”.

Qual protocolo de segurança utilizar? (Dispositivos “compatíveis” e não compatíveis”).

O protocolo de segurança mais utilizado é o da a JOHNS HOPKINS UNIVERSITY, centro com maior experiência no uso de RM em pacientes com DCEI, com mais de 2500 exames realizados.

São contra- indicados:

• Marca-passos implantados antes de 1998 e CDIs implantados antes de 2000.
• Marca-passos temporários.
• Marca-passos definitivos com cabos epicárdicos.
• Implantes < 4 semanas.

Modo de estimulação:

Pacientes dependentes:

- O modo de escolha é o de estimulação assíncrona (VOO ou DOO) pois minimiza o risco de inibição da estimulação pela detecção de sinais de radiofrequência ou gradiente da RM.

Pacientes não dependentes:

- Modo de escolha sem trigger (VVI ou DDI) para evitar estimulações inapropriadas por oversensing do canal atrial.

Por fim, exames de RM podem ser realizados em pacientes com DCEI “compatíveis” e mesmo naqueles com DCEI “não compatíveis” quando pesados os riscos / benefícios pelo médico assistente e o paciente. O estudo deverá ser realizado em aparelhos com campo magnético de 1,5 Tesla (ou inferior) na presença de um profissional capacitado para programar os dispositivos antes e após o exame.

Referência:

1. Miller JD, Nazarian S, Halperin HR. Implantable Electronic Cardiac Devices and Compatibility With Magnetic Resonance Imaging. J Am Coll Cardiol. 2016;68(14):1590-1598. doi:10.1016/j.jacc.2016.06.068.