Novo guideline para o manejo da doença hepática gordurosa não alcoólica

No último dia 12 de maio de 2022, o American Association of Clinical Endocrinology (AACE) publicou um guideline sobre o diagnóstico e o manejo da doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) voltado para médicos endocrinologistas. O objetivo é chamar a atenção para esta doença, cuja maior parte dos acometidos são atendidos na atenção primária e em serviços de endocrinologia.

Afinal, há uma importante associação da DHGNA com resistência à insulina, obesidade e diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Estima-se, por exemplo, que cerca de 70% dos pacientes com DM2 tem DHGNA. Este número sobe para 90% quando os pacientes com DM2 têm índice de massa corpórea (IMC) acima de 35 Kg/m².

Considerando que mais de 20% dos pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica vão acabar evoluindo para um quadro de significativa fibrose hepática, é fundamental que esta condição seja adequadamente rastreada, diagnosticada e tratada. E, considerando que o tratamento envolve mudança de estilo de vida, com controle do peso e dos componentes metabólicos associados, o endocrinologista se torna peça fundamental dentro da equipe multidisciplinar necessária (junto com hepatologistas, nutricionistas e educadores físicos).

Para, então, orientar os médicos clínicos e endocrinologistas, o citado guideline do AACE lista 34 recomendações baseadas em 385 estudos publicados entre 2010 e 2021. A primeira destas recomendações recomenda o rastreio em todos os pacientes com obesidade e/ou síndrome metabólica, com pré-diabetes ou DM2, com esteatose hepática encontrada em exame de imagem e com níveis de aminotransferases persistentemente elevadas (por mais do que 6 meses).

O teste de screening recomendado para a avaliação inicial é o FIB-4, calculado a partir de exames laboratoriais simples e facilmente acessíveis: níveis séricos de ALT e AST e contagem de plaquetas. De acordo com o resultado, o paciente, então, pode ser estratificado em três níveis de risco de fibrose hepática:

1. Risco baixo (FIB-4 < 1,3): neste caso, o paciente deve manter o acompanhamento com o endocrinologista, com foco na perda de peso e no controle dos fatores de risco cardiovascular.
2. Risco intermediário (FIB-4 de 1,3 a 2,67): um segundo teste não-invasivo, como a elastografia, deve ser realizado. Sendo reestratificado como alto risco, o paciente deve ser encaminhado ao hepatologista para avaliar a indicação de biópsia hepática (padrão ouro para o diagnóstico de estato-hepatite). O paciente pode, no entanto, ainda persistir numa “zona indeterminada”, o que também indica a referência ao especialista para uma avaliação mais especializada.
3. Risco alto (FIB-4 > 2,67): o paciente deve ser encaminhado para um hepatologista, com potencial indicação de realizar biópsia hepática.

O guideline também ressalta a importância de afastar, através de uma história clínica detalhada e da realização de alguns testes laboratoriais, outras causas de esteatose hepática: abuso de álcool, hepatite C, lipodistrofias, perda de peso rápida, desnutrição, abetalipoproteinemia, síndrome de Reye, medicações (glicocorticoide, metotrexate, amiodarona, tamoxifeno, ácido valproico e antirretrovirais) e algumas doenças raras, como hepatite auto-imune e deficiência de alfa-1-antitripsina. Para isso, sugere-se a dosagem de: anti-HCV, anti-HBs, anti-HBc, HBsAg, ferritina, alfa-1-antitripsina, anticorpos anti-mitocondrial, anti-nuclear e anti-músculo liso.

Em relação ao manejo clínico, a diretriz enfatiza o papel do endocrinologista no controle metabólico e na redução do peso do paciente, objetivando uma perda de no mínimo 5% do peso corporal (preferencialmente, acima de 10%). Deve-se focar na restrição de gordura saturada e de açúcares simples e dar preferência à dieta do Mediterrâneo, já que esta é a que tem maior número de evidências em pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica.

Naqueles indivíduos com IMC acima de 27 Kg/m² e DHGNA ou esteato-hepatite que necessitam de terapia farmacológica para perda de peso, os autores do guideline dão preferência à semaglutida na dose de 2,4 mg/semana ou à liraglutida na dose de 3 mg/dia (havendo melhor evidência para o primeiro).

Já a cirurgia bariátrica deve ser considerada nos pacientes com DHGNA e IMC a partir de 35 Kg/m², em especial se houver associação com DM2. Se a cirrose hepática já estiver presente, a indicação cirúrgica deve ser cuidadosamente individualizada caso compensada. No entanto, se descompensada, a cirurgia está contra-indicada.

Nos pacientes com DM2 e esteato-hepatite não alcoólica (especialmente se confirmada por biópsia), recomenda-se o uso de pioglitazona e/ou análogo de GLP-1. As demais medicações, como metformina, inibidores de DPP-IV e insulina, embora não recomendadas especificamente para a esteato-hepatite por falta de evidências, podem ser mantidas para controle da hiperglicemia.

Em indivíduos sem DM2, pode-se considerar o uso de vitamina E no tratamento da esteato-hepatite, mas não há evidências suficientes para esta recomendação em pacientes com DM2.

Em conclusão, o novo guideline traz, para o médico endocrinologista, um guia prático para auxiliar no diagnóstico de uma doença altamente prevalente, ao mesmo tempo em que orienta como devemos individualizar o tratamento do DM2 e da obesidade em indivíduos com DGHNA. Desta forma, podemos estar preparados não apenas para a prevenção de doença cardiovascular, mas também de cirrose hepática nos nossos pacientes metabolicamente doentes.