Disfunción de ventriculo izquierdo que mejora con medicaciones: ¿Que hacer?

María, 24 años, previamente sana, entró en la emergencia médica del hospital local con cuadro de choque cardiogénico en la primera semana del puerpério de su primera gestación. Después de la estabilización inicial u diagnóstico de insuficiencia cardiaca (IC) por probable cardiomiopatía periparto, María presentó remodelamiento reverso del ventrículo izquierdo (RRVI) con algunos meses de triple bloqueo neuro-hormonal para IC. Ahora que se encuentra completamente asintomática, María quiere saber si necesita continuar tomando esos remedios por el resto de su vida…

Tradicionalmente, especialistas en IC orientan a sus pacientes a continuar tomando las medicaciones, pero sin evidencias para sustentar esa decisión. El problema, especialmente en pacientes jóvenes con RRVI, es la renuencia en continuar tomando medicamentos por muchos años sin ver la real evidencia de beneficio. Eso sin contar potenciales contra-efectos como hipotensión, bradicardia, mastalgia, disfunción eréctil, etc. Y la sobrecarga financiera que ciertos medicamentos pueden representar para algunos pacientes.

Nuevos datos científicos sobre ese cuestionamiento fueron presentados en la AHA, y publicados simultáneamente en Lancet. El estudio TRED-HF valoraron 63 pacientes con RRVI después del diagnóstico de cardiomiopatía dilatada (FE inicial media de 25 % y etiología idiopática en la mayoría de los casos), randomizados para suspensión (N=25) o mantenimiento de la terapia de IC (N=26). La terapia inicial consistía en 12% de diuréticos de asa, 47% de antagonista de los receptores de mineralocorticoides, 88% de betabloqueadores y 100% de inhibidores de la ECA.

• El triaje inicial fue compuesto por valoración clínica, cuestionario de calidad de vida, resonancia magnética cardíaca, dosificación de NT por-BNP y test cardiopulmonar antes de la randomización.
• 6 meses después, pacientes del grupo mantenimento también fueron sometidos a la suspensión de la terapia (abordaje llamada crossover de brazo único) siguiendo el mismo protocolo del grupo suspensión.
• El resultado primario fue recaída de IC definida con caída de 10% en la FE (alcanzando valores de FE <50%), aumento del 10% en el volumen diastólico final del VI, elevación del NT pro-BNP en dos veces (alcanzando valores superiores a 400 ng/L) o evidencia clínica de IC.
• La terapia era inmediatamente reintroducida cuando el resultado primario sucedía.

El resultado primario de recaída de la IC fue observada en 44% de los pacientes del grupo suspensión y en ningún paciente del grupo mantenimiento. Además, cuando los pacientes del grupo mantenimiento fueron sometidos al crossover de brazo único, el resultado de recaída fue observado en 36% de los individuos. En resumen, aproximadamente 40% de los pacientes presentaron recaída de la IC después de suspender el bloqueo neuro-hormonal, indicando que los medicamentos eran absolutamente necesarios en la preservación de la función cardíaca y de la longevidad.

Nota:

A pesar del frecuente uso de los términos remisión y recuperación como sinónimos de RRVI, la literatura sugiere que existen diferencias entre esos dos fenómenos. Aunque las diferencias biológicas no sean completamente conocidas, se cree que el termino remisión describe la normalización del fenotipo de IC en corazones que ya sufrieron daños irreversibles, mientras que recuperación seria la verdadera recuperación completa.

La evidencia de recaída de la IC después de la terapia especializada sugiere que, en gran parte de los casos, el RRVI refleja apenas la remisión de una condición crónica subyacente, pero no la recuperación. Como aún no disponemos de predoctores suficientemente robustos para diferenciar remisión de recuperación, lo mas seguro es mantener indefiidamente por lo menos una de las drogas de bloqueo neuro-hormonal.

Halliday BP, Wassall R, Lota AS, et al. Withdrawal of pharmacological teatment for heart failure in patientes with recovered dilated cardiomiopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet. 2018 (published online Nv 11.)