Disfunción de la prótesis biológica aórtica: ¿válvula en válvula?

En todo el mundo, la elección de prótesis biológicas ha aumentado progresivamente como una alternativa a las prótesis mecánicas durante el tratamiento quirúrgico de la estenosis aórtica. Esta tendencia puede explicarse por varios factores, incluida la anticoagulación oral de rutina no obligatoria. Sin embargo, en general, la durabilidad de las bioprótesis es limitada en comparación con las prótesis mecánicas, con un mayor riesgo de degeneración estructural más precoz y puede evolucionar con reestenosis, regurgitación o ambas dentro de los primeros 10 a 20 años. No es raro que estos pacientes se presenten, en el momento de la indicación de retratamiento, ya a una edad avanzada y con un alto riesgo quirúrgico para el tratamiento convencional de reemplazo de válvula quirúrgica.

En este escenario, como ya se mencionó en publicaciones anteriores , los registros multicéntricos han demostrado la viabilidad y seguridad del implante de válvula aórtica (TAVI) tipo valve in valve (VIV) para el tratamiento de bioprótesis quirúrgicas degeneradas. Sin embargo, los análisis comparativos entre TAVI válvula en válvula y el reemplazo convencional de la válvula quirúrgica son muy escasos.

Recientemente se publicó un estudio francés en JACC que comparó, a través de un análisis pareado de propensión, pacientes con disfunción de bioprótesis aórtica tratados con TAVI versus recambio quirúrgico.

Basado en la base de datos nacional de internaciones hospitalarias de Francia (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information), el estudio recolectó información de todos los pacientes tratados por falla de bioprótesis aórtica con TAVI VIV o cirugía de reemplazo valvular en el país entre 2010 y 2019. Se utilizó un análisis por puntaje de propensión para analizar los resultados.

Se incluyeron un total de 4,327 pacientes de la base de datos. Después del emparejamiento de acuerdo con las características clínicas basales, se analizaron 717 pacientes en cada brazo. La edad media fue similar entre los grupos (74,5 x 74,9 años), así como la evaluación del riesgo quirúrgico por EuroSCORE II (4,7 x 4,7). En el seguimiento de 30 días, el grupo TAVI VIV tuvo una tasa más baja del resultado compuesto por muerte por todas las causas, accidente cerebrovascular, infarto y hemorragia mayor (OR: 0,62; IC del 95%: 0,44 a 0,88; p = 0,03). También hubo una diferencia estadísticamente significativa favorable a TAVI en los componentes individuales de muerte cardiovascular (6.6% x 2.9%; OR: 0.43; IC 95%: 0.25 a 0.73) y muerte por todas las causas ( 3.6% x 7.3%; OR: 0.48; IC 95%: 0.30 a 0.78). En el seguimiento tardío (media 516 días), el punto final combinado de muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular, El infarto o la rehospitalización fue similar entre los grupos (OR: 1,18; IC del 95%: 0,99 a 1,41; p = 0,26). La rehospitalización por insuficiencia cardíaca y la implantación de un marcapasos permanente fueron más frecuentes en el grupo TAVI VIV.

Otro aspecto interesante con respecto a los resultados del estudio, que refleja lo que observamos en la práctica clínica, es que en el análisis general de la población, antes del emparejamiento de las características clínicas basales, la población tratada con TAVI VIV era lonjeva y tenía más comorbilidades en comparación con el grupo tratado por reintercambio quirúrgico. Más que eso, ha habido una tendencia a lo largo del tiempo de un aumento en el número de TAVI VIV en los últimos años, lo que nuevamente refleja el aumento en las indicaciones que han estado sucediendo en todo el mundo.

En resumen, en este estudio, TAVI VIV se asoció con una menor tasa de eventos en 30 días en comparación con el tratamiento convencional con remplazo quirúrgico en pacientes con falla de bioprótesis aórtica. No hubo diferencias entre los grupos en el segmento tardío (alrededor de 1,5 a 2 años).

Opinión personal:

• el estudio en cuestión, aunque no nos da una respuesta definitiva, agrega más datos en un campo de indicación creciente de TAVI (incluso si todavía está off- label );
• Este estudio, como todos los ensayos clínicos con el mayor impacto con TAVI, incluyó pacientes de edad avanzada (media 75 años). Lo que nuevamente nos obliga a tener cuidado al expandir las indicaciones de TAVI para el tratamiento del fracaso de la bioprótesis quirúrgica. Especialmente en una realidad como la de nuestro país, donde a menudo tratamos con pacientes reumáticos jóvenes que necesitan múltiples reoperaciones valvulares;
• Ya no hay ninguna duda sobre la viabilidad de TAVI para el implante de válvula en válvula. Sin embargo, este tratamiento NO es elegible para pacientes con prótesis mecánicas . Con respecto a los pacientes con prótesis aórticas biológicas degeneradas, existen varias variables técnicas que pueden influir en la complejidad del procedimiento (tipo de bioprótesis quirúrgica implantada, tamaño del diámetro interno de la bioprótesis, distancia a las arterias coronarias, etc.) y que deben considerarse en el momento toma de decisiones terapéuticas. Al igual como ocorre con el proceso elegido por el recambio quirúrgico convencional.

Referencia bibliográfica:

• Deharo P, Bisson A, Fauchier L et al. Transcatheter Valve-in-Valve Aortic Valve Replacement as an Alternative to Surgical Re-Replacement. J Am Coll Cardiol 2020;76:489–99.