Disfunção de prótese biológica aórtica: fazer valve-in-valve?

Ao redor do Mundo, a escolha por próteses biológicas tem aumentado progressivamente em alternativa às próteses mecânicas durante o tratamento cirúrgico da estenose aórtica. Essa tendência pode ser explicada por uma série de fatores incluindo a não obrigatoriedade de anticoagulação oral rotineira. No entanto, em geral, a durabilidade das biopróteses é limitada quando comparadas às próteses mecânicas, com risco aumentado de degeneração estrutural mais precoce podendo evoluir com reestenose, regurgitação ou ambos dentro dos primeiros 10 a 20 anos. Não é infrequente que estes pacientes se apresentem, no momento da indicação do retratamento, já com uma faixa etária avançada e com risco cirúrgico elevado para o tratamento convencional de re-troca valvar cirúrgica.

Neste cenário, como já citado em posts prévios, registros multicêntricos têm demonstrado a factibilidade e segurança do implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) tipo valve-in-valve (VIV) para o tratamento de biopróteses cirúrgicas degeneradas. No entanto, as análises comparativas entre TAVI valve-in-valve e re-troca valvar cirúrgica convencional são muito escassas.

Recentemente foi publicado no JACC um estudo francês que comparou, através de uma análise pareada por propensão, pacientes com disfunção de bioprótese aórtica tratados com TAVI versus re-troca cirúrgica.

Baseado no banco de dados nacional de internações hospitalares da França (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information), o estudo coletou informações de todos os pacientes tratados por falência de bioprótese aórtica com TAVI VIV ou cirurgia de re-troca valvar no país entre 2010 e 2019. Uma análise por escore de propensão foi utilizada para a análise dos desfechos.

Um total de 4.327 pacientes foram incluídos a partir do banco de dados. Após o pareamento de acordo com as características clínicas basais, 717 pacientes foram analisados em cada braço. A média de idade foi semelhante entre os grupos (74,5 x 74,9 anos) assim como a avaliação de risco cirúrgico pelo EuroSCORE II (4,7 x 4,7). No follow up de 30 dias, o grupo TAVI VIV apresentou uma menor taxa do desfecho composto por morte por todas as causas, AVC, infarto e sangramento maior (OR: 0,62; IC 95%: 0,44 a 0,88; p = 0,03). Houve ainda diferença estatística significativa favorável ao TAVI nos componentes individuais de morte cardiovascular (6,6% x 2,9%; OR: 0,43; IC 95%: 0,25 a 0,73) e morte por todas as causas (3,6% x 7,3%; OR: 0,48; IC95%: 0,30 a 0,78). No follow-up tardio (média 516 dias), o endpoint combinado de morte cardiovascular, AVC, infarto ou rehospitalização foi semelhante entre os grupos (OR: 1,18; IC 95%: 0,99 a 1,41; p = 0,26). Rehospitalização por insuficiência cardíaca e implante de marca-passo definitivo foram mais frequentes no grupo TAVI VIV.

Um outro aspecto interessante com relação aos resultados do estudo, e que reflete o que observamos na prática clínica, é que na análise geral da população, antes do pareamento por características clínicas basais, a população tratada com TAVI VIV era mais idosa e apresentava mais comorbidades quando comparada ao grupo tratado por re-troca cirúrgica. Mais do que isso, observou-se uma tendência ao longo do tempo de um aumento do número de TAVI VIV nos anos mais recentes, mais uma vez refletindo o aumento das indicações que tem acontecido ao redor do Mundo.

Em resumo, nesse estudo TAVI VIV foi associado com menor taxa de eventos em 30 dias quando comparado ao tratamento convencional com re-troca cirúrgica em pacientes com falha de bioprótese aórtica. Não houve diferença entre os grupos no segmento tardio (em torno de 1,5 a 2 anos).

Opinião pessoal:

• o estudo em questão, embora não nos dê uma resposta definitiva, acrescenta mais dados em um campo de indicação crescente do TAVI (mesmo que ainda off-label);
• este estudo, assim como todos os ensaios clínicos de maior impacto com TAVI, incluiu pacientes IDOSOS (média 75 anos). O que mais uma vez nos obriga a tomar cuidados ao expandir as indicações do TAVI para o tratamento de falha de bioprótese cirúrgica. Sobretudo em uma realidade como a do nosso país onde lidamos frequentemente com pacientes reumáticos jovens com necessidade de múltiplas reoperações valvares;
• não existem mais dúvidas sobre a factibilidade do TAVI para o implante valve-in-valve. No entanto, este tratamento NÃO é elegível para portadores de próteses mecânicas. Com relação aos portadores de próteses aórticas biológicas degeneradas, existem diversas variáveis técnicas que podem influenciar na complexidade do procedimento (tipo de bioprótese cirúrgica implantada, tamanho do diâmetro interno da bioprótese, distância para as coronárias, etc.) e que devem ser consideradas no momento da tomada de decisão terapêutica. Assim como ocorre com o processo escolha pela re-troca cirúrgica convencional.

Referência bibliográfica:

Deharo P, Bisson A, Fauchier L et al. Transcatheter Valve-in-Valve Aortic Valve Replacement as an Alternative to Surgical Re-Replacement. J Am Coll Cardiol 2020;76:489–99.