Diretriz sobre exercício físico na gestante e no pós-parto: resumão

Em 2021 fomos agraciados pelo excelente posicionamento da SBC sobre a prática de exercício físico na gestante e no pós-parto. Tema difícil e delicado, e em alguns aspectos sem evidências robustas de literatura. Traremos para vocês os pontos mais relevantes do posicionamento, mas recomendamos tê-lo para eventual consulta devido à grande densidade de informações.

Os exercícios físicos durante a gestação são úteis para melhorar a capacidade funcional, reduzir o risco de depressão e ganho de peso excessivo. Também auxiliam no controle cardiometabólico diminuindo o risco de diabetes melito gestacional, distúrbios hipertensivos e até pré-eclâmpsia (PE).

O posicionamento sugere para a prescrição individualizada de exercício físico utilizar o PARmed-X (Physical Activity Readiness Medical Examination) que inclui: a) saúde pré-exercício (preenchido pela gestante); b) contraindicações ao exercício; c) avaliação da saúde (médico assistente); d) instruções para exercícios aeróbicos e de condicionamento muscular e indicadores para sua interrupção.

A recomendação é que todas as mulheres, sem contraindicações cardíacas ou obstétricas, devam realizar exercício físico durante toda a gestação numa intensidade moderada e acumular 150 minutos/semana, numa frequência de pelo menos 3 vezes na semana. As mulheres devem realizar exercícios aeróbicos (Bicicleta estacionária, caminhada, natação e hidroginástica) e exercícios resistidos (musculação, treinamento funcional, pilates e ioga).

Qual melhor exercício físico para gestante?

O melhor deve ser a combinação de exercícios aeróbicos, resistidos e de fisioterapia pélvica. Os exercícios realizados em meio aquático (principalmente a hidroginástica) são considerados os exercícios de escolha para gestantes pela sua segurança.

Contraindicações:

- Obstétricas absolutas: rotura de membranas; trabalho de parto prematuro; placenta prévia após 28 sem; gestação múltipla (trigemelar ou superior); sangramento vaginal; incontinência istmo-cervical e restrição de crescimento intrauterino.

- Obstétricas relativas: Antecedentes de parto prematuro; perda gestacional recorrente; gestação gemelar > 28 semanas.

- Clínicas: hipertensão arterial crônica não controlada / PE; Doença cardiovascular grave (classificação da OMS III-IV); doença pulmonar restritiva; DM tipo I / doença de tiroide (não controladas).

- Clínicas relativas: doença hipertensiva da gravidez; doença cardiovascular leve/moderada (OMS I – II); doença pulmonar leve/moderada; obesidade extrema/desnutrição ou transtorno alimentar/anemia sintomática.

Exercícios em populações especiais:

- Distúrbios Hipertensivos da Gravidez: Pode reduzir o risco de distúrbios hipertensivos em até 30%, efeito melhor em quem já realizava exercício antes da gestação. Em pacientes com PA < 140 x 90 mmHg, recomenda-se exercícios de leve intensidade e, nas fisicamente ativas, intensidade moderada. Interromper atividade com valores acima de 160 x 100mmHg.

- Diabetes Melito: Tanto o DM quanto o DM gestacional devem realizar exercícios de baixa a moderada intensidade e resistidos que ajudam no controle glicêmico e reduzem a necessidade de insulina. O maior risco é a hipoglicemia, para evitar deve-se ser orientado a prática inicial de EF com glicemia capilar entre 100 e 200mg/dl, abaixo de 100mg/dl deve-se estimular a ingesta de 15 a 30g de carboidratos de rápida absorção e medir a glicemia com 30 minutos. Não realizar EF em jejum ou mais de 3h sem alimentação. EF acima de 250mg/dl estão contraindicados pelo risco de cetoacidose diabética.

- Obesidade: Recomenda-se exercícios aeróbicos de leve a moderada intensidade, prescrita entre 35% e 60% da FCR, a depender da condição cardiorrespiratória prévia. EF de resistência também trazem benefícios nesse grupo.

- Atletas: Não há muitos estudos nessa população. Treinamento e provas de endurance, como maratonas, devem ser evitados pelo risco de hipertermia materna acima de 60 minutos de EF, já que a hipertermia pode causar malformações no tubo neural entre a 4ª e 6ª semana e há o risco também de hipoglicemia fetal. Esportes com risco de traumatismo por colisão (basquete, futebol), por objetos (hóquei, vôlei) e por queda (saltos, equitação, ciclismo, esqui) são desaconselhados porque podem ocasionar deslocamento de placenta e/ou hipóxia fetal por trauma direto ou desaceleração.

- Cardiopatas: A capacidade funcional e a estabilidade clínica nas gestantes cardiopatas são fatores determinantes para liberação e programação dos exercícios físicos, nesse grupo podemos lançar mão de exames subsidiários como ECG, ecocardiograma, Holter, teste ergométrico e teste cardiopulmonar para estimar os potenciais riscos. A prescrição dos exercícios aeróbicos em gestantes com maior risco cardiovascular deve ser guiada pelo TE submáximo, sendo o melhor exame o teste cardiopulmonar com a análise dos gases respiratórios.

As cardiopatias classificadas como grupo III e IV da OMS contraindicam a prática de exercícios físicos durante a gestação, as demais devem ser avaliadas caso a caso. Atenção aos sinais de alerta de interrupção dos EF como cansaço desproporcional, dispneia, sinais de baixo débito entre outros.

Exercícios Físicos no pós-parto

Aproximadamente 25% das mulheres permanecem com aumento de peso após a gestação (ganho > 4kg até 1 ano). A rotina de exercícios físicos deve retornar gradualmente. Orienta-se iniciar com 6 semanas para cesárea e 4 semanas para parto vaginal. Nas mulheres em aleitamento, não há prejuízo na produção de leite. Os exercícios devem ser leves a moderados e com hidratação abundante. Estima-se o gasto calórico com o aleitamento em 600kcal/dia, então a ingesta calórico não deve estar abaixo de 25% da dieta habitual. Os EF de alta intensidade aumenta a passagem de ácido lático no leite materno e pode mudar o sabor, fazendo que o bebê rejeite o leite.

Os exercícios resistidos estão liberados, mas cuidado com flexão do tronco (abdominais) pelo risco de diástase dos músculos retos abdominais. Pilates ajudam na musculatura profunda do abdome e assoalho pélvico.

Para finalizar, cabe a oportunidade de neste momento especial introduzir a cultura de EF para prevenção de risco cardiovascular futuro, uma vez que situação como DM gestacional, hipertensão (PE) na gestação, obesidade e sedentarismo são fatores de risco para doença cardiovascular na mulher, principalmente após a perda do status estrogênico no climatério.