Diabetes na gravidez: temos uma nova opção?

Mulheres com diabetes, gestacional ou prévio, particularmente aquelas com hiperglicemia, têm risco elevado de complicações na gravidez. Estudos demonstraram um risco maior de abortos espontâneos, malformações congênitas, macrossomia, parto prematuro, pré-eclâmpsia e mortalidade perinatal nessas gestações. Desta forma, é fundamental manter a glicemia na faixa alvo recomendada tanto antes da concepção quanto durante a gravidez, mantendo o cuidado de evitar episódios de hipoglicemia.

As diretrizes atuais recomendam metas de HbA1c inferior a 6,0%, glicemia pré-prandial < 95 mg/dL, 1h pós-prandial < 140 mg/dL e 2h pós-prandial < 120 mg/dL, se possível sem hipoglicemia significativa. O tratamento farmacológico deve ser iniciado sempre que há falha no controle com medidas não farmacológicas (que devem ser mantidas na gestação) sendo a insulina o agente de primeira escolha. As insulinas humanas NPH e Regular são as mais amplamente estudadas, devendo ser considerada a indicação de análogos de insulina de ação rápida (lispro ou aspart) em casos que apresentem difícil controle das excursões glicêmicas no período pós-prandial.

Entre os análogos de longa ação apenas a insulina detemir tem classificação A para uso durante a gestação. Os demais análogos são classificados como C pela falta de estudos de segurança. Este cenário pode mudar. Recentemente foram publicados os dados do estudo EXPECT, usando a insulina Degludeca em gestantes com diabetes tipo 1. Participaram do estudo 225 mulheres randomizadas para uso de degludeca ou detemir mantendo a insulina aspart nas refeições. Não houve diferenças significativas no controle da HbA1c (média final de 6,2% x 6,3%) nem nas glicemias de jejum e pós prandiais. Não foram observadas diferenças nos desfechos adversos entre os grupos, porém houve uma tendência de maior peso (3.691 g vs 3.490 g) no grupo degludeca, com 64% dos casos classificados como grandes para a idade gestacional (GIG). Também houve maior número (não significativo) de casos de pré-eclâmpsia, partos prematuros, parto cesáreo e LGA com degludeca, que os autores sugeriram que podem ter sido atribuídos ao descontrole glicêmico na troca de esquemas de insulina no início da gravidez.

O estudo aponta segurança no uso da degludeca durante a gestação, porém foi limitado a pacientes com diabetes tipo 1 e com bom controle glicêmico antes da gestação (HbA1c média de 6,5%). Devemos atentar que pequenas diferenças na glicose materna estão associadas a grandes efeitos na saúde neonatal. Com isso em mente, todos os esforços para alcançar as metas de contole do diabetes na gravidez devem ser empregados. Novas ferramentas são bem-vindas.