Diabetes e saúde óssea: atualizações da diretriz da ADA 2025

No final de 2023, a diretriz da ADA finalmente incorporou recomendações referentes à saúde óssea de indivíduos com diabetes mellitus (DM), as quais foram resumidas por nós em outro texto. Na sua mais recente atualização agora no final de 2024, os autores adicionaram algumas alterações ao texto.

A primeira destas atualizações diz respeito a uma mais clara indicação de screening com densitometria óssea (DXA) em pacientes com DM tipo 2 (DM2), tornando a recomendação mais clara. Desta forma, os autores recomendam que a DXA seja realizada em:

1.       Todos os indivíduos com DM2 a partir dos 65 anos (independente do gênero).

2.       Indivíduos com DM2 e 50 anos ou mais com história de fratura de fragilidade.

3.       Indivíduos com DM2 e 50 anos ou mais com múltiplos fatores de risco. Entre estes: hipoglicemia frequente; duração do diabetes >10 anos; uso de insulina, tiazolinedionas ou sulfonilureia; HbA1c > 8; neuropatia periférica; neuropatia autonômica; retinopatia; nefropatia; quedas frequentes; uso de glicocorticoide.

Mantém-se a orientação de repetira DXA a cada 2 a 3 anos, de acordo com cada caso. Em relação ao DM tipo 1, persiste a dúvida de quando seria o momento ideal para a realização da DXA, por falta de evidências. Desta forma, a diretriz continua orientando que o rastreio seja considerado após os 50 anos de idade. Nos mais jovens, a associação com doença celíaca pode ser uma indicação para realização da DXA.

Outra alteração diz respeito à recomendação que orienta que seja considerado o potencial impacto adverso na saúde óssea ao selecionar opções farmacológicas para reduzir os níveis de glicose nas pessoas com diabetes. Na diretriz anterior, era comentado que se devia priorizar medicações com perfil de segurança comprovado para a saúde óssea. O texto foi alterado para: evitar medicações com conhecida associação com maior risco de fraturas, como tiazolinedionas e sulfonilureias,especialmente naqueles com risco elevado.

Em relação à orientação quanto a suplementação de cálcio, os autores passam a orientar uma dose de ingestão de 1000 a 1200 mg ao dia. O texto também foi atualizado em relação à indicação de início de drogas anti-osteoporose. Os autores indicam que agentes antireabsorticos e anabólicos devem ser recomendados em adultos idosos com DM2 e alto risco de fratura, incluindo aqueles com:

1.       T-escore menor ou igual a -2.0

2.       História de fratura de fragilidade

3.       FRAX evidenciando alto risco de fratura.

Naqueles pacientes sem fratura prévia, os autores recomendam o início de bisfosfonatos ou denosumabe. Porém alertam para o risco de fratura vertebral de rebote com a suspensão do denosumabe e recomendam que os bisfosfonatos sejam preferidos naqueles casos em que a adesão possa ser um problema ou quando o acesso aos serviços de saúde for mais restrito.

Naqueles com fraturas, os autores recomendam o encaminhamento para especialistas em saúde óssea, para que se decida entre drogas antireabsortivas ou osteoformadores. Mas eles lembram que, na presença de IAM ou AVC (mais comuns na população com diabetes) no último ano, o romosozumabe deve ser evitado.

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