Devo suspender IECA ou BRA antes de cirurgias não cardíacas?

A labilidade da pressão arterial no período perioperatório está associada a riscos de injúria miocárdica e maior mortalidade. Pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas de grande porte frequentemente estão em uso de inibidores do sistema renina-angiotensina aldosterona (SRAA), quer seja IECA (inibidores da enzima de conversão da angiotensina) ou BRA (bloqueadores dos receptores da angiotensina). Atualmente não há consenso se continuar ou interromper os inibidores do SRAA para cirurgia não cardíaca aumenta a instabilidade da pressão arterial e/ou injúria miocárdica.

O estudo SPACE explorou os efeitos da continuação ou descontinuação de IECA ou BRA em lesões miocárdicas após cirurgias não cardíacas em pacientes com mais de 60 anos.

Como foi feito o estudo?

O SPACE foi um ensaio clínico randomizado de fase II, no qual 260 pacientes foram designados para continuar ou interromper os inibidores do SRAA durante o período perioperatório, ajustando a retirada do medicamento de acordo com seu perfil farmacocinético.

Os autores destacam que outros estudos neste tema não permitiram diferentes períodos de “wash out” específicos para cada medicamento, o que pode ser responsável por resultados inconsistentes na literatura.

O desfecho primário do estudo foi injúria miocárdica. Os desfechos secundários foram a incidência de eventos cardiovasculares adversos maiores, infecção e mortalidade 30 dias após a randomização. Os desfechos de segurança incluíram hipotensão ou hipertensão aguda (PAS >180 mmHg), e lesão renal aguda (definição KDIGO).

Quais foram os Principais Resultados?

Não houve diferença significativa no risco de injúria miocárdica entre os grupos: 41% no grupo que continuou IECA ou BRA versus 48% no grupo que descontinuou (OR 0,77; P=0,33).

O uso clinicamente significativo de medicação vasoativa foi semelhante entre os grupos, mas houve eventos hipertensivos mais graves quando os inibidores do SRAA foram suspensos: 16 (12,4%) no grupo de descontinuação versus 7 (5,3%) no grupo de continuação.

O que fazer na Prática?

Embora o dogma clínico comum determine que devemos interromper os inibidores do SRAA no período perioperatório para limitar o risco de hipotensão (e, por extensão, injúria miocárdica), o estudo SPACE sugere que há um impacto prejudicial na interrupção de IECA ou BRA, aumentando o risco de hipertensão aguda após cirurgia

Este estudo sugere que o tratamento com IECA ou BRA pode ser continuado de forma segura antes de cirurgias não cardíacas.

Estas descobertas sugerem que o tratamento com inibidores do SRAA pode ser continuado com segurança antes dessas cirurgias não cardíacas.

Como um estudo e fase II, devemos aguardar ensaios clínicos de fase III e com desfechos ampliados, a fim de confirmar os resultados e entender melhor o impacto do manejo de IECA ou BRA no período perioperatório.

Referência

Ackland GL, Patel A, Abbott TEF, Begum S, et al on behalf of SPACE investigators. Discontinuation vs. continuation of renin-angiotensin system inhibition before non-cardiac surgery: the SPACE trial. Eur Heart J. 2023 Nov 7:ehad716. doi: 10.1093/eurheartj/ehad716. Epub ahead of print.