ATLANTIS: devemos utilizar apixabana após TAVI?

Recomendações em relação ao uso de anticoagulação após TAVI são escassas. Tivemos recentemente o estudo POPULAR TAVI (Antiplatelet Therapy for Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation), um estudo multicêntrico europeu que avaliou, através de duas coortes em paralelo, o regime antiplaquetário/anticoagulante após o TAVI. Na coorte B, publicada previamente, em pacientes submetidos a TAVI e que tinham uma indicação formal para anticoagulação oral, clopidogrel em adição a anticoagulantes orais foi associado a uma maior incidência de sangramento e não reduziu o risco de eventos isquêmicos quando comparado ao tratamento com anticoagulante oral em monoterapia.

Assim, nesse cenário pós-TAVI, antiagregação plaquetária isolada parece ser a opção mais segura, se sem indicação de anticoagulação. Naqueles com indicação de anticoagulação, anticoagulante sozinho é mais seguro do que anticoagulação + antiagregação plaquetária. Mas não temos evidências se usar NOAC no lugar da antiagregação plaquetária ou de varfarina, se indicado, seria superior ou não.

Agora o estudo ATLANTIS busca demonstrar superioridade da estratégia com anticoagulação com apixabana comparado com tratamento padrão após implante de TAVI.

Foi um estudo fase III, randomizado, multicêntrico, aberto, comparando o tratamento padrão após o implante de TAVI com uso de apixabana após procedimento.

• A randomização foi estratificada de acordo com a necessidade de terapia anticoagulante associada por outro motivo.
• No braço experimental, foi utilizado apixabana 5mg 2xd, e 2,5mg 2xd se ClCr de 15-29 ml/min, se 2 de 3 fatores de risco (idade ≥ 80 anos, peso ≤ 60kg e/ou Cr ≥ 1,5) ou se necessidade de terapia antiplaquetária associada (por SCA ou stent recente).
• No braço controle, recebiam varfarina se indicação de anticoagulação (stratum 1) OU antiagregação plaquetária (simples ou dupla) - (stratum 2).
• 1510 participantes.
• Desfecho primário foi um composto de morte por qualquer causa, AIT/AVC, IAM, trombose valvar sintomática, TEP, TVP, embolia sistêmica, Sangramento maior disabilitante ou com risco de vida (definição VARC).

Os resultados foram:

• Idade média de 81 anos, 45-47% homens.
• Desfecho primário, por intenção de tratamento: HR 0,92, p NÃO significativo.
• Em relação aos desfechos secundários, tivemos benefício com o uso de apixabana para redução de trombose de prótese e para redução de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.
• Em relação à segurança, não houve diferença entre os grupos.
• Analisando o stratum 2 isoladamente (pacientes sem indicação de anticoagulação), o uso de apixabana vs antiagregação (simples ou dupla) pareceu aumentar o risco de desfecho de morte, principalmente de origem não cardiovascular.

Conclusão:

Usar apixabana após TAVI NÃO foi superior ao tratamento padrão em termos de benefícios em nenhum dos grupos. Sangramento foi similiar nos grupos testados.Apixabana parece reduzir trombose valvar subclínica, mas há indícios de aumento de mortalidade não-cardiovascular comparado com pacientes que utilizavam somente terapia antiplaquetária (que não tinham indicação de anticoagulação).Assim, se o paciente não tem indicação de anticoagulação, a opção mais segura ainda é antiagregação plaquetária simples, baseado no estudo POPULAR TAVI. Se tem indicação de anticoagulação, apixabana se mostrou tão seguro quando varfarina, mas não superior, nesse cenário testado.