Devemos tratar a hipertensão de forma agressiva em pacientes diabéticos?

Uma vez que a redução da pressão arterial tem benefícios inequívocos com relação à redução do risco de doenças cardiovasculares, as diretrizes atuais recomendam a redução da pressão arterial em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2). No entanto, as metas efetivas de redução da pressão arterial sistólica (PAS) nessa população ainda não estão claras.

O estudo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) comparou um tratamento intensivo visando uma pressão arterial sistólica menor que 120 mm Hg com um tratamento padrão que visava uma pressão arterial sistólica abaixo de 140 mm Hg em pacientes com DM2. Esse estudo não encontrou um benefício significativo do tratamento intensivo na prevenção de doenças cardiovasculares. Entretanto, a taxa de incidência do desfecho primário no grupo de tratamento padrão no estudo ACCORD foi apenas metade da taxa de incidência usada para o cálculo do tamanho da amostra (2,09% vs. 4% ao ano), o que levou a um poder estatístico reduzido para detectar uma diferença real entre os grupos de tratamento.

Neste mês de novembro, concomitantemente à apresentação no congresso da American Heart Association, foi publicado o estudo Blood Pressure Control Target in Diabetes (BPROAD), que buscou investigar se o tratamento intensivo visando uma pressão arterial sistólica menor que 120 mm Hg seria mais efetivo do que o tratamento padrão visando uma pressão arterial sistólica menor que 140 mm Hg na redução do risco de eventos cardiovasculares graves entre pacientes com DM2.

Pacientes com DM2 foram incluídos se tivessem 50 anos de idade ou mais, pressão arterial sistólica elevada e fossem considerados como de alto risco cardiovascular. A pressão arterial sistólica elevada foi definida como 130 a 180 mm Hg em pacientes tomando medicamentos anti-hipertensivos ou pelo menos 140 mm Hg em pacientes sem terapia anti-hipertensiva. O desfecho primário do BPROAD foi um composto da primeira ocorrência de acidente vascular cerebral não fatal, infarto do miocárdio não fatal, tratamento ou hospitalização por insuficiência cardíaca ou morte por causas cardiovasculares.

Foram incluídos 12.821 pacientes, dos quais 6.414 foram designados para o grupo de tratamento intensivo e 6.407 foram designados para o grupo de tratamento padrão. A idade média foi de 63,8 ± 7,5 anos; 5.803 pacientes (45,3%) eram mulheres; 2.888 pacientes (22,5%) tinham histórico de doença cardiovascular clínica no início do estudo. Em 1 ano, a pressão arterial sistólica média foi de 121,6 mmHg no grupo de tratamento intensivo e 133,2 mmHg no grupo de tratamento padrão.

Durante um acompanhamento de 4,2 anos, o desfecho primário ocorreu em 393 pacientes (1,65 eventos por 100 pessoas-ano) no grupo de tratamento intensivo, em comparação com 492 pacientes (2,09 eventos por 100 pessoas-ano) no grupo de tratamento padrão, ou seja, uma redução de 21% do risco com o tratamento intensivo. A incidência de eventos adversos graves foi semelhante nos grupos de tratamento. No entanto, hipotensão sintomática e hipercalemia ocorreram com mais frequência no grupo de tratamento intensivo do que no grupo de tratamento padrão.

Os resultados encontrados no BPROAD sustentam as recomendações mais recentes para buscar controle pressórico intensivo (PAS < 130 mmHg) em pacientes com diabetes mellitus tipo 2. E, uma vez tomada a decisão por um tratamento mais agressivo, possíveis eventos adversos devem ser monitorados, como hipotensão sintomática.

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