Delta pp - para que serve? Como calcular de forma fácil?

Uma das tarefas mais difíceis em terapia intensiva é avaliar se um determinado paciente precisa ou não receber hidratação venosa. Exemplo: paciente coronariano com FE de 20% internado na UTI há 5 dias por choque séptico de origem pulmonar encontra-se anasarcado, intubado e com PA 70x30 em uso de noradrenalina 10 mL/h. Será que se fizermos uma prova de volume com 500 mL de soro fisiológico a pressão irá subir? Ou é melhor aumentar a nora? Lógico que é melhor aumentar a nora já que o paciente está anasarcado, não é? Não obrigatoriamente. Quando dizemos que um paciente está com anasarca significa que ele está com excesso de líquido estravazado para o extravascular. Este líquido é que causa o edema de braços, pernas, parede abdominal, etc. Contudo, o paciente pode ter excesso de líquido no extravascular mas estar com o intravascular depletado por um série de motivos (uso excessivo de diuréticos, por exemplo). Neste caso, a expansão com volume pode sim causar aumento de débito cardíaco e, consequentemente, da pressão.

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Resumindo - o exame físico pode ser bastante falho para definir se um paciente responde ou não à expansão com volume.

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O que podemos fazer então para deixar esta avaliação mais precisa? Há uma série de métodos com este fim. Hoje focaremos no método conhecido como variação da pressão de pulso ou DELTA PP (delta = variação; PP = pressão de pulso). A pressão de pulso é a diferença entre a pressão sistólica e a pressão diastólica. Ela varia de acordo com o débito cardíaco, ou seja, quanto maior a diferença entre as 2 pressões, maior o débito cardíaco. Basta lembrar que um dos sinais de débito cardíaco baixo na insuficiência cardíaca descompensada é exatamente a pressão "pinçada", ou seja, a pressão sistólica se aproxima bastante da diastólica (exemplo: PA = 100x86 mmHg).

OK. E daí? Em pacientes que estão intubados em ventilação mecânica podemos usar a variação desta pressão de pulso para avaliar o débito cardíaco do indivíduo. Isso ocorre porque quando o ventilador joga ar para dentro dos pulmões do pcte, ocorre um aumento da pressão intratorácica. Com o aumento desta, ocorre diminuição do retorno venoso para o coração direito. Chegando menos sangue ao coração direito, este manda menos sangue para o coração esquerdo. Por fim, este por receber menos sangue também manda menos sangue para a aorta. Quanto menos sangue vai para a aorta, menor o débito cardíaco e, consequentemente, menor a pressão de pulso.

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Resumindo - em pacientes em ventilação mecânica, o débito cardíaco modifica-se de acordo com os ciclos respiratórios. Quando a pressão intratorácica aumenta (inspiração), o débito cai. Quando a pressão diminui (expiração), o débito aumenta.

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OK. E o que isto tem a ver com volume intravascular? Em pacientes que estão com o intravascular depletado, hipovolêmicos, este fenômeno fica mais exacerbado que o normal. Esse é o "pulo do gato" para saber se o paciente irá responder ou não a volume. Se a pressão de pulso estiver variando mais do que o normal, isto indica que o paciente está provavelmente hipovolêmico e assim irá responder à infusão de volume endovenoso. E qual é este limite? Como faço para calcular isso? Na teoria, temos que pegar ao longo de uma série de movimentos respiratórios o batimento que tenha a maior pressão de pulso e o batimento que tenha a menor pressão de pulso. Se a diferença entre estas medidas for maior do que 13%, o paciente deve responder a volume. O cálculo éfeito da seguinte forma:

Obviamente após ler esta explicação razoavelmente longa e ver esta fórmula pouco didática acima, a tendência é que o leitor ache o assunto extremamente monótono e com pouco potencial de ser útil na prática. Pelo contrário. Vamos à parte prática agora. O que preciso para usar o método do delta pp à beira do leito?

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1- paciente em ritmo sinusal (se tiver arritmia como fibrilação atrial, a pressão de pulso irá mudar bastante apenas pelo fato dos batimentos serem irregulares, independente do status volêmico)

2- paciente em ventilação mecânica com volume corrente > 8 mL/kg (em ventilação mecânica é fácil de entender, basta voltar para a explicação acima. O volume corrente tem que ser este já que quanto maior o volume corrente, maiores as mudanças no débito cardíaco e assim mais fidedigno o método. Com volumes < 8 mL/kg, o método perde bastante acurácia).

3- Catéter de pressão arterial invasiva instalado

4- Monitor cardíaco que tenha entrada para catéter de artéria pulmonar

Em relação aos dois últimos itens, basta ver as imagens abaixo do passo a passo para entender.

Primeiro passo - ver a curva de pressão arterial invasiva no monitor:

Segundo passo - mudar o nome do transdutor de arterial para artéria pulmonar:

Por que fazer isto? Daqui a pouco ficará fácil de entender.

Terceiro passo - medir a presão capilar pulmonar

Isto irá gerar uma curva similar a esta:

Quarto passo - medir a maior e menor pressão de pulso. Está aí a explicação de ter que fazer este "truque" de mudar o nome do transdutor de arterial para artéria pulmonar. Colocando o nome de artéria pulmonar podemos medir de forma precisa os valores das pressões sistólicas e diastólicas.

Exemplo:

Anotamos então as pressão sistólica e diastólica dos batimentos com a maior e a menor pressão de pulso.

Quinto passo - calcular. Para facilitar o meio de campo, basta usar algum aplicativo como o medcalc. Exemplo:

No caso mostrado o batimento com a maior pressão de pulso mostrava PA de 100x61 mmHg (pressão de pulso = 39 mmHg) e o com o menor pressão de pulso mostrava PA de 75x54 mmHg (pressão de pulso de 21 mmHg). Neste caso, o delta PP foi de 60%. O próprio aplicativo já sugere que este valor sugere que o paciente responde a volume.

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Resumindo - paciente intubado + ritmo sinusal + catéter de pai + monitor que aceita catéter de artéria pulmonar = dá para fazer delta pp facilmente!

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Para entender o processo todo, em especial o quarto passo, deem uma olhada no video abaixo.

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https://youtu.be/pfLhhE_8qiM?t=1m10s