Deficiência de vitamina B12: fisiologia aplicada à pratica

Vitamina B12 (cobalamina) é uma vitamina hidrossolúvel essencial (dada a impossibilidade de síntese pelo organismo), obtida pela dieta principalmente de alimentos de origem animal. As principais fontes são as carnes, especialmente vísceras, peixes, frutos do mar e laticínios. No corpo humano, a cobalamina existe em múltiplas formas, das quais apenas duas são biologicamente ativas como coenzimas. A metilcobalamina atua como cofator da metionina sintase, responsável pela metilação de homocisteína em metionina (tendo a participação também do ácido fólico), reação indispensável na síntese de nucleotídeos. Já a adenosilcobalamina está envolvida no processo enzimático de degradação de ácidos graxos pela metilmalonilCoA mutase, que converte a metilmalonilCoA à succinilCoA, etapa do ciclo de Krebs, na mitocôndria.

O metabolismo da vitamina B12 inicia-se na boca, pela ligação a haptocorrina presente na saliva. A acidez gástrica vai participar da liberação dessa ligação, permitindo a união com o fator intrínseco, produzido pelas células parietais do estômago. Finalmente, a captação intestinal desse complexo ocorre no íleo terminal por um processo mediado pela cubilina, subunidade de um grande receptor, o cubam. A absorção máxima é de aproximadamente 3 mg por dia. Além disso, 5 a 7 mg de cobalamina são reabsorvidos pela recirculação êntero-hepática. No plasma, a cobalamina circula ligada à transcobalamina (5 a 20%) e novamente à haptocorrina (80%), sendo a primeira a forma biologicamente ativa. A maior parte da cobalamina fica armazenada no fígado. Tais reservas são suficientes para garantir níveis adequados por muitos anos.

Neste contexto, algumas condições têm risco aumentado para a deficiência de vitamina B12. Dentre elas destacamos: restrições dietéticas prolongadas (baixo consumo de carnes, leite e ovos, veganismo), alcoolismo, falta do Fator Intrínseco (seja pela anemia perniciosa, seja por cirurgias gástricas), redução da secreção ácida (medicamentos, pacientes idosos, gastrite atrófica), disabsorção intestinal (Metformina, Bypass gástrico, doença celíaca, doença inflamatória intestinal, parasitoses, supercrescimento bacteriano). Diante de tais fatores, a deficiência de vitamina B12 deve ser sempre suspeitada.

Os efeitos da deficiência de B12 são vistos principalmente no sangue e sistema nervoso. As manifestações clássicas da deficiência de vitamina B12 foram descritas inicialmente na anemia perniciosa, cuja causa era então desconhecida. Desde então, o espectro mudou consideravelmente, começando com o reconhecimento renovado de que as manifestações neurológicas, como distúrbios sensoriais e motores (particularmente em extremidades inferiores), ataxia, declínio cognitivo levando a demência e transtornos psiquiátricos, geralmente predominam e podem ocorrer com frequência na ausência de complicações hematológicas. Além disso, a identificação de graus mais sutis de deficiência de vitamina B12, possibilitados pela introdução de ensaios para os metabólitos ácido metilmalônico e homocisteína, cujos níveis elevados poderiam representar um estado de inadequação metabólica que precederia condições de maior morbidade. Esta condição tem também tem sido referido como deficiência de B12 "subclínica" representando entidade particularmente desafiadora para o clínico, visto a incerteza sobre a progressão para deficiência evidente. A recomendação atual é de avaliação desses marcadores apenas em pacientes sintomáticos e com fatores de risco para deficiência, diante de níveis séricos normais ou limítrofes de vitamina B12.