Deberíamos abolir el test de inclinación para evaluar el síncope?

Como se sabe, el test de inclinación (TI o tilt test) es un examen utilizado para evaluación, principalmente, de síncope neuromediado (SNM) y de hipotensión ortostática (HO). Sin embargo, un artículo publicado recientemente, Circulation. 2020; 141:335–337, ha contradecido el papel real de esta herramienta para evaluar el síncope. Los principales argumentos de los autores son:

1. El TI no puede establecer una causa evidente de síncope;
2. Tiene una alta tasa de resultados falsos positivos;
3. Nunca es útil para guiar el tratamiento.

Con base en estas premisas, los investigadores sugieren que el examen debe abandonarse. El sincope representa del 1 al 3% de todas las visitas al servicio de emergencias, con tasas de hospitalización superiores al 30%. Su alto costo para el sistema de salud ya es bien conocido, así como las altas tasas de exámenes innecesarios solicitados para su investigación, especialmente la tomografía y la resonancia del cráneo. También se sabe que, una evaluación inicial basada en una buena anamnesis, un examen físico (incluida la evaluación ortostática) y un ECG en reposo, tiene una precisión diagnóstica del 88%.

Los SNM, especialmente el síncope vasovagal, representa la mayoría de los casos. La historia clínica, los desencadenantes clínicos, los pródromos, la edad del paciente, su recurrencia, la ausencia de enfermedad cardíaca y una historia familiar benigna son clásicos de este cuadro. Dado el pronóstico benigno, la alta precisión diagnóstica de la evaluación clínica inicial, ¿qué agregaría el TI? La directriz americana sugiere realizar el TI en pacientes con sospecha de SNM cuando este diagnóstico no está claro después de una evaluación clínica inicial.

Sin embargo, síncope durante el TI tiene una baja especificidad.

La directriz europea informa que el 92% de los pacientes diagnosticados con SNM tienen un TI positivo, si bien el 47% de los pacientes con síncope arrítmico, casi la mitad, también tienen una prueba positiva.

Cuando está sensibilizado, el riesgo de síncope durante el examen, incluso en personas que nunca han tenido un evento, aumenta considerablemente. Es importante enfatizar que bajo condiciones especiales, cualquiera puede tener síncope. El síncope en posición ortostática es frecuente en atletas con corazones muy complacientes. En esta población, el mecanismo del síncope durante el TI puede ser completamente diferente del mecanismo clínico.

Si el caso es evidente de SNM, el TI negativo no cambiará la sospecha diagnóstica y viceversa. Un paciente con sospecha de síncope arrítmico no tendrá su investigación completa si tiene un TI positivo.

Un ejemplo clásico que refuerza este concepto fue la muerte del jugador de baloncesto Reggie Lewis de los Boston Celtics a la edad de 27 años. Tuvo un síncope durante un juego y en su investigación presentó un TI positivo que sugiere SNM, pero poco después tuvo un paro cardíaco por fibrilación ventricular.

Las directrices americanas y europeas colocan la realización del TI como importante en la investigación de HO y del síndrome de taquicardia postural ortostática (SPOT). Sin embargo, un simple active stand test (evaluación de la frecuencia cardíaca y la PA en posición supina y después de 5 a 10 minutos en posición ortostática) es más simple, barata, capaz de reproducir las quejas clínicas del paciente y tan sensible como el TI, pero más específico. Aunque algunos médicos solicitan TI para evaluar la respuesta al tratamiento para el síncope, esa recomendación es clase III en las principales directrices sobre el tema. El TI puede usarse para diferenciar una respuesta cardioinhibitoria de una vasodepresora, sin embargo, el resultado dentro del laboratorio puede no coincidir con el mecanismo del evento clínico. Esta correlación entre el evento clínico y su mecanismo puede establecerse mejor a través de dispositivos de monitoreo como el loop recorder.

Conclusión de los autores: La tasa de falsos positivos en TI no es insignificante y puede engañar a médicos y pacientes sobre el mecanismo real del síncope. Ya hay un exceso de exámenes innecesarios, por ejemplo: tomografía craneal, solicitada para investigación de síncope y el TI sería uno más. Por lo tanto, los autores creen que el TI debe ser eliminado de la evaluación de pacientes con síncope.

Conclusión Cardiopapers: El número de TI que los especialistas en síncope solicitan es, de hecho bastante pequeño. Cuando realizamos una evaluación inicial cuidadosa (anamnesis, examen físico y ECG en reposo), el diagnóstico de SNM o HO es muy claro y el TI es innecesario. Cuando se detecta una enfermedad cardíaca estructural, el TI se convierte en un examen de poca relevancia. De hecho, la mayoría de los TI que evaluamos en la práctica clínica son solicitados por otros profesionales que no pudieron resolver el cuadro, por lo que nos remitieron al paciente, a pesar de tener a mano el resultado del TI. Lo que confirma que el examen no resolvió la duda en la mayoría de los casos. Llegamos a la conclusión que el TI no debe solicitarse de forma rutinaria en la evaluación del síncope, sin embargo, en casos bien seleccionados, puede tener algún valor.