Debería Clopidogrel reemplazar la aspirina en la enfermedad atelociclerótica?

La monoterapia con aspirina (ácido acetilsalicílico) es el tratamiento antitrombótico estándar en la prevención secundaria de los pacientes con enfermedad aterosclerótica. Sin embargo, estudios anteriores ya habían sugerido un beneficio potencial del uso de antagonistas del ADP, como el clopidogrel, en lugar de la aspirina. En el estudio CAPRIE, el clopidogrel condujo a una modesta reducción del riesgo relativo de aproximadamente un 9% en los eventos isquémicos en comparación con la aspirina. Sin embargo, el estudio CAPRIE incluyó a pacientes con infarto reciente (< 35 días), una población para la que la monoterapia con aspirina no se utiliza hoy en día de forma rutinaria. Además, el estudio CAPRIE se realizó en una época en la que el control de los factores de riesgo, como la hipertensión, la diabetes y la dislipidemia, no era tan adecuado como ahora. La pregunta sigue siendo: en los pacientes con enfermedad aterosclerótica en tratamiento óptimo contemporáneo, ¿sería la monoterapia con antagonistas del ADP superior a la monoterapia con aspirina en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares?

Esta cuestión se ha estudiado en un metanálisis publicado recientemente en el European Heart Journal Open. En este estudio, Aggarwal et al. analizaron un total de 61.623 pacientes incluidos en 9 estudios aleatorios (5 con clopidogrel y 4 con ticagrelor). Los autores observaron que el uso del antagonista del ADP se asociaba a una reducción de los eventos aterotrombóticos (muerte, infarto o ictus) del 11% (cociente de riesgos 0,89; IC del 95%: 0,84-0,95; p = 0,0003) en comparación con la aspirina. Esta reducción se produjo a expensas de una menor aparición de infartos a favor de los antagonistas del ADP (cociente de riesgos 0,81; IC del 95%: 0,71-0,92; p = 0,0009). No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la aparición de hemorragias mayores (cociente de riesgos 0,94; IC del 95%: 0,72-1,22; p = 0,62). El resultado fue consistente independientemente del tipo de antagonista del ADP utilizado y del tipo de enfermedad aterosclerótica considerada (enfermedad coronaria, cerebrovascular o vascular periférica).

¿Qué sugieren estos resultados y cómo deben interpretarse? En un meta-análisis, los resultados deben ser considerados según algunos criterios de calidad esenciales. La primera se refiere a la heterogeneidad. Cuando los resultados de los estudios incluidos en el metanálisis son muy diferentes o incluso discrepantes, la combinación de los estudios en uno solo debe interpretarse con extrema precaución. En segundo lugar, es importante analizar la robustez, es decir, si los resultados se mantienen incluso cuando se excluyen algunos estudios específicos (para evaluar si algún estudio en particular está "cargando" los resultados del metaanálisis). Y por último, el sesgo de publicación, cuando el resultado del meta-análisis sobreestima el efecto del tratamiento porque los estudios con resultados neutros simplemente no se publicaron, aunque se hayan realizado (por cierto, ¡este es un problema inherente a todos los meta-análisis!). En el presente estudio, un punto importante fue que, a pesar de la pequeña heterogeneidad estadística, hubo una gran heterogeneidad entre los criterios clínicos de los estudios incluidos, de manera que se combinaron pacientes con enfermedades en diferentes lechos vasculares.

Con estas consideraciones, el estudio de Aggarwal et al. sugiere que el uso de monoterapia con antagonistas del ADP (clopidogrel o ticagrelor) puede considerarse en lugar de la monoterapia con aspirina en la prevención secundaria de eventos aterotrombóticos. Otras opciones interesantes en esta población serían el uso de la antiagregación dual con aspirina + anti ADP, o incluso aspirina con rivaroxaban a dosis bajas (2,5 mg 2 x día)4,5,6, aunque dichas opciones deben sopesarse en relación con el mayor riesgo de hemorragia.

Nota del editor (Eduardo Lapa) - queremos felicitar a nuestro colaborador Remo Holanda por la publicación del artículo comentado en este post.

REFERÊNCIAS

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2. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;348:1329–39.
3. Aggarwal D, Bhatia K, Chunawala ZS, Furtado RHM, et al. P2Y12 Inhibitor versus Aspirin Monotherapy for Secondary Prevention of Cardiovascular Events: Meta-Analysis of Randomized Trials. Eur Heart J Open 2022; [epub ahead of print].
4. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR, et al. COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017; 377(14):1319-1330.
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