Debemos dosificar de rutina lipoproteína (a)?

En un reciente meta-análisis de 6 estudios publicados en el European Heart Journal, Tsimikas et al. mostraron que las estatinas en comparación con placebo se asociaron con un aumento de los niveles de lipoproteína (a) (Lp (a)) con el tiempo. Además, también hubo un aumento en la Lp (a) al comparar estudios con estatinas en dosis altas versus estatinas en dosis bajas o de baja potencia. En un intento por explicar dicha asociación, los investigadores también demostraron, en la misma publicación, una mayor expresión de ARN mensajero del gen que codifica Lp (a) en cultivo de hepatocitos humanos cuando se incuban con soluciones que contienen estatinas en diferentes concentraciones, mostrando una relación dosis-respuesta.

¿Qué sugieren estos resultados y cómo pueden afectar nuestra práctica? Se sabe desde hace mucho tiempo que las estatinas desempeñan un papel fundamental en la reducción de eventos cardiovasculares tanto en prevención primaria como en secundaria. Sin embargo, incluso con el uso de terapia con altas dosis de estatinas (es decir, el uso de atorvastatina 40 u 80 mg o rosuvastatina 20 o 40 mg), los pacientes con enfermedad aterosclerótica aún tienen un alto riesgo residual de eventos. Por lo tanto, en muchos casos, el uso de estatinas, aunque fundamental, puede no ser suficiente para brindar una protección adecuada a los pacientes de alto riesgo. Dada la asociación de Lp (a) con eventos coronarios derivados de estudios genéticos (lo que sugiere fuertemente una relación causal), se puede esperar que una de las estrategias para reducir este riesgo sea asociar, junto con las estatinas, otras terapias que puedan reducir los niveles de Lp (a). Los medicamentos específicos para este objetivo terapéutico están en estudio. Más recientemente, los inhibidores de PCSK-9 han mostrado una reducción favorable de eventos cardiovasculares on top de las estatinas en dos grandes estúdios randomizados. No es sorprendente que, en un um reciente subanálisis de uno de estos estudios (O'Donoghue et al, Circulation 2019), el inhibidor de PCSK-9 evolocumab pareciera tener un beneficio aún mayor en pacientes con niveles basales más altos de Lp (a). Por lo tanto, dosar Lp (a) podria ser considerada en futuras directrices, especialmente en pacientes con alto riesgo o que presentan eventos recurrentes a pesar de la reducción adecuada de LDL con estatinas.

Para no olvidar: - El uso de estatinas puede aumentar los niveles de lipoproteína A.