Debemos anticoagular a los pacientes con FA subclínica?

Inicialmente me gustaría presentar algunos conceptos importantes:

- Fibrilación auricular sintomática (FA): documentada durante los síntomas, generalmente en ECG en reposo.

- FA asintomática: es la documentada por casualidad en el examen clínico de rutina o el examen de screening (duración de la arritmia ≥ 30 segundos).

- FA subclínica: detectada por dispositivos implantables. Los pacientes suelen estar completamente asintomáticos.

- Burden de AF o “carga” de AF: es la cantidad de AF documentada en un período determinado. Por ejemplo, un paciente que tiene 24 episodios de 1 h de duración de la FA dentro de los 30 días tiene una mayor carga de FA que otro paciente que ha tenido 20 episodios de FA con una duración de 30 min. en el mismo periodo Los estudios muestran que una mayor carga se correlaciona con un mayor riesgo de fenómenos tromboembólicos.

- Episodios auriculares de alta frecuencia (AHRE): estos son generalmente eventos auriculares de alta frecuencia detectados por los cables auriculares de los dispositivos implantables. Estas pueden ser arritmias auriculares, como taquicardia auricular, aleteo auricular o FA, pero también pueden ser artefactos, hallazgos falsos positivos, etc.

La FA, cuando se detecta clínicamente en pacientes con factores de riesgo, es una causa reconocida de eventos tromboembólicos y la anticoagulación en este contexto está bien establecida en la literatura médica. Sin embargo, con la propagación de dispositivos implantables (marcapasos, cardiodesfibrilador implantable, looper implantable) y otras tecnologías (por ejemplo, reloj inteligente), se ha detectado de forma masiva episodios de FA completamente asintomáticos, que a menudo duran de unos segundos a minutos. Este tipo de FA se llama FA subclínica. Si, por un lado, esta detección es positiva, puede ayudar a prevenir futuros fenómenos tromboembólicos, sobre esto no hay certeza en la literatura de si la anticoagulación a largo plazo de esta población es beneficiosa.

¿Cómo debemos proceder con estos hallazgos? ¿Deberíamos anticoagular o no a estos pacientes?

1. Siempre que detectemos episodios auriculares de alta frecuencia en la evaluación de dispositivos implantables, estos electrogramas deben confirmarse visualmente para descartar hallazgos y / o artefactos positivos falsos. Por lo tanto, garantizamos una mayor precisión en la detección de FA subclínica
2. Cuantifique los episodios más largos y la cantidad de eventos para definir la carga de la FA. Existe evidencia, aún no completamente establecida, de que el riesgo de eventos tromboembólicos aumenta con una alta carga de FA. Especialmente cuando los episodios duran más de 24 h.
3. Evalúe el hallazgo de FA subclínica teniendo en cuenta los factores de riesgo del paciente según lo recomendado por la puntuación CHA2DS2VASc.

Conclusión

Una reciente publicación de la AHA recomienda los siguientes puntos:

• Es importante tener en cuenta que: aún es una incógnita de cuál es la carga de FA subclínica y cuántos factores de riesgo indicarían anticoagulación a largo plazo.
• Los pacientes con niveles bajos de CHA2DS2VASc (hombres 0 y mujeres 1) y AHRE entre 6 min y 5.5 h, se recomienda solo observación.
• Los pacientes con CHA2DS2VASc alto (hombres ≥ 2 y mujeres ≥ 3) y AHRE> 24 h anticoagulación están indicados siempre que se confirme que los hallazgos auriculares son realmente FA.
• Los pacientes restantes están en una zona intermedia. En este escenario hay 2 estudios en curso que deberían brindarnos respuestas más definitivas.

Referencia:

1. AHA SCIENTIFIC STATEMENT – Subclinical and Device-Detected Atrial Fibrillation: Pondering the Knowledge Gap A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019;140:00–00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000740.