¿De dónde vino la historia de la meta de LDL por debajo de 70 mg/dl?

Una de las cuestiones más estudiadas en la historia de la Medicina es el papel de la dislipidemia en la enfermedad cardiovascular.

Esta larga jornada se remonta a 1994, con el estudio 4S (Scandinavian Statin Survival Study), que incluyó a 4.444 pacientes con enfermedad arterial coronaria para utilizar sinvastatina o placebo y demostró una reducción de la mortalidad en un 30%. Desde entonces, otros varios estudios demostraron el papel de la estatina en la prevención primaria y en la prevención secundaria, sea comparando estatina y placebo (MEGA, JUPITER, ASCOT-LLA, WOSCOPS, GISSI, ALERT, ALLHAT, Post-CABG, LIPID, PROSPER, CORONA, CARE, ALLIANCE, 4S, 4D, HOPE-3, etc.) o diferentes intensidades de tratamiento con estatina (SEARCH, A a Z, TNT, IDEAL, PROVE-IT). En total, más de 180 mil pacientes ya fueron incluidos en ensayos clínicos aleatorizados con estatina – sin contar los estudios con otros hipolipemiantes.

Un metanálisis de 2010 (Cholesterol Treatment Trialists), con 170 mil participantes en ensayos clínicos con estatina, demostró una reducción muy consistente del 22% de riesgo de eventos cardiovasculares por cada 38 mg / dl de LDL menos (1 mmol / L).

Bien. Sabemos entonces que reducir el colesterol LDL a través del uso de estatinas trae beneficios tanto en la prevención primaria así como en la prevención secundaria. Pero, ¿de dónde vino la historia que pacientes con enfermedad cardiovascular manifiesta deberían tener meta de LDL por debajo de 70 mg/dL?

Aunque muchas directrices han propuesto metas de LDL, ningún ensayo clínico aleatorizado probó la estrategia de "tratar al blanco" - es decir, añadir hipolipemiantes hasta alcanzar un nivel pre-especificado de LDL. Por el contrario, la mayoría de los ensayos utilizaron diferentes intensidades (dosis alta vs dosis baja).

Uno de estos estudios fue el PROVE IT-TIMI22, que randomizó 4.162 pacientes hospitalizados recientemente por síndrome coronario agudo para pravastatina 40 mg o atorvastatina 80 mg (alta intensidad). El grupo pravastatina 40 mg terminó con un LDL medio de 95 mg/dl y una tasa de eventos del 26% (muerte, infarto, hospitalización por angina inestable, revascularización y AVE). El grupo atorvastatina 80 mg terminó el estudio con un LDL promedio de 62 mg/dl y una tasa de eventos del 22.4%, una reducción de riesgo del 16%.

De este resultado, surgió el "número mágico" de 70 mg/dL, que se perpetuó en muchas directrices, hasta la Directiva de la American Heart Association de 2013 para el Tratamiento del Colesterol, que cambió el foco para reflejar la evidencia de los diseños de los ensayos clínicos y recomendó tratar por intensidad de acuerdo con el riesgo cardiovascular del paciente.

Referencias

Randomized trial of cholesterol lowering in 4.444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study. The Lancet 1994;344:1383-1389

Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170.000 participants in 26 randomized trials. The Lancet 2010;376:1670-81.

Intensive versus Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes. N Eng J Med 2004; 350:1495-1504

2013 ACC/AHA Guidelines on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. Circulation 2014; 129:S1-S45.