Dapagliflozina na IC com fração de ejeção preservada

A insuficiência cardíaca (IC) é uma condição com elevada mortalidade e morbidade. Enquanto diversos tratamentos foram eficazes na redução de morte ou hospitalização na IC com fração de ejeção reduzida, poucos medicamentos foram eficazes na IC com fração de ejeção preservada. Uma esperança recente foi a chegada dos inibidores de SGLT2 (sodium glucose co-transporter 2). O estudo EMPEROR Preserved já havia mostrado redução de morte ou hospitalização por IC com a empagliflozina neste grupo de pacientes. Mas será que a dapagliflozina também poderia ser eficaz na IC com fração de ejeção preservada? (Quer saber mais sobre inibidores de SGLT2 na IC? Cheque em https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/empagliflozina-e-util-na-insuficiencia-cardiaca-com-fe-acima-de-50/; https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/soloist-e-scored-sotaglifozina-para-ic-fep/)Esta pergunta foi respondida pelo estudo DELIVER, apresentado no Congresso da European Society of Cardiology (ESC) 2022, em Barcelona, e publicado simultaneamente no periódico New England Journal of Medicine¹. O estudo incluiu 6263 pacientes com IC e fração de ejeção preservada (isto é, acima de 40%), sintomas persistentes e BNP elevado. Os pacientes foram randomizados para dapagliflozina 10 mg versus placebo. O desfecho primário do estudo foi morte cardiovascular ou piora da IC (isto é, hospitalização ou necessidade de ida ao pronto-socorro). Após um seguimento mediano de 2,3 anos, a dapagliflozina resultou na redução do desfecho primário em relação ao placebo (16,4% versus 19,5% de pacientes com eventos; hazard ratio [HR] 0,82; IC 95% 0,73-0,92; P < 0,001). Tal benefício foi às custas de redução de piora da IC (HR 0,79; IC 95% 0,69-0,91), sem ter havido redução estatisticamente significativa da mortalidade cardiovascular (HR 0,88; IC 95% 0,74-1,05). A dapagliflozina também resultou em melhora na qualidade de vida (avaliada pelo KCCQ, Kansas City Cardiomyopathy Questionaire). Não houve aumento na incidência de eventos adversos de insuficiência renal aguda, hipoglicemia ou depleção de volume com a dapagliflozina. Os resultados do desfecho primário foram consistentes em diversos subgrupos, incluindo pacientes com ou sem diabetes, e pacientes com fração de ejeção maior ou menor que 60%.Então, o que estes resultados traduzem? Antes de “mergulhar” na empolgação dos resultados do estudo, vamos primeiro ver com calma se o estudo cumpre os rigores metodológicos adequados. Em um estudo randomizado, temos de nos atentar às chamadas três “vacas sagradas” dos estudos randomizados: alocação sigilosa, análise por intenção de tratar e cegamento. (Quer saber tudo sobre isso? Cheque nosso Curso Cardiopapers de Medicina Baseada em Evidência: https://lp2.cardiopapers.com.br/mbe-matriculas-perpetuo-vitrine/). Apesar de o método de randomização não ser descrito no manuscrito principal, ele é descrito no suplemento, sendo a alocação sigilosa respeitada (ou seja, antes do “’sorteio”, é impossível se prever para qual grupo o paciente é randomizado). Em segundo lugar, o estudo respeito à risca a análise por intenção de tratar, segundo a qual o paciente deve ser analisado no grupo ao qual foi randomizado, independente do tratamento recebido a seguir. Tal estratégia visa a preservar o equilíbrio entre os grupos proveniente da randomização. Já o cegamento do estudo foi garantido pelo desenho duplo-cego, em que nem pacientes nem médicos sabiam o que o paciente recebia (dapagliflozina ou placebo). Moral da história: o estudo DELIVER foi metodologicamente impecável!Agora vamos aos resultados. Embora não tenha havido redução de mortalidade, a redução de hospitalização, idas à urgência e melhora da qualidade de vida são marcantes, pois são desfechos com enorme impacto na vida dos pacientes. Além disso, o medicamento foi muito bem tolerado, sobretudo no que diz respeito a piora de função renal. Os dados do estudo DELIVER foram corroborados por uma meta-análise de estudos randomizados, mostrando que o benefício dos inibidores de SGLT2 na IC se estende a todo o espectro da fração de ejeção do VE². Alguns anos atrás, outra meta-análise também havia mostrado impacto na redução da hospitalização por IC em pacientes com diabetes tipo 2, independente da presença de IC prévia³. Assim, a dapagliflozina, assim como os demais inibidores de SGLT2, se consagra como um tratamento a ser fortemente considerado na IC com fração de ejeção preservada (Figura 1).00

REFERÊNCIAS

• Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. DELIVER Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2206286. Epub ahead of print. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2206286?query=featured_home
• Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, Jhund PS, de Boer RA, Hernandez AF, Inzucchi SE, Kosiborod MN, Lam CSP, Martinez F, Shah SJ, Desai AS, McMurray JJV, Solomon SD. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet. 2022; :S0140-6736(22)01429-5 https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01429-5/fulltext
• Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, Im K, Goodrich EL, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Furtado RHM, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Sabatine MS. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. 2019; 393(10166):31-39. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)32590-X/fulltext