Dapagliflozina é custo-efetiva para tratamento de insuficiência cardíaca?

Os inibidores do cotransportador sódio-glicose (iSGLT2), especialmente a dapaglifozina e empaglifozina, são medicações com benefícios evidentes na redução de hospitalizações e mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr). Entretanto, não existe evidência do custo-efetividade da adição dos iSGLT2 no tratamento clínico otimizados desses pacientes.

A análise de custo-efetividade (ACE) é uma forma de análise econômica que compara os custos relativos e os resultados de diferentes cursos de ação. A análise de custo-efetividade é usada no campo dos serviços de saúde, onde pode ser impróprio monetizar o efeito na saúde. Normalmente, é expressa em termos de uma relação em que o denominador é um ganho em saúde até certo ponto e o numerador é o custo associado ao aumento da saúde. A medida de desfecho mais comumente usada são os anos de vida ajustados pela qualidade (quality-adjusted life year, QALY). Um valor aceitável de custo-efetividade seria em torno de U$ 50.000 (1)

Foi publicado recentemente um estudo que avaliou o custo-efetividade da dapaglifozina em pacientes com ICFEr.(2,3) O estudo utilizou o modelo Markov de custo baseado no estudo DAPA-HF (4). O estudo comparou a custo-efetividade do tratamento padrão com a adição da dapaglifozina e teve como desfechos hospitalizações por IC, anos de vida, anos de vida ajustados pela QALY, custos e custos por QALY

Os resultados mostraram que a terapia com dapaglifozina gerou uma média de 0,78 anos de vida adicionais e 0,46 QALYs adicionais comparados com tratamento convencional a um custo incremental de U$ 38.212 resultando em uma custo por QALY de U$ 83.650. Esse custo foi semelhante para os pacientes com ou sem diabetes. A relação custo-efetividade foi mais sensível para estimar o efeito na mortalidade e duração da eficácia da terapia.

Na tentativa de se atingir um custo QALY de U$ 50.000 o valor da dapaglifozina deveria cair em 43% (U$ 474 -> U$ 270). Esse resultado aparece nos EUA, pois o preço da dapaglifozina é maior do que em outros países geral. Entretanto, visto que a patente da droga caiu em outubro de 2020 existe uma tendência de queda do valor da medicação, apesar de ainda não existir nenhum genérico ainda em comercialização nos EUA.

Ao avaliar o sacubitril/valsartana, que também foi recentemente incluído no tratamento dos pacientes com ICFEr, o mesmo apresenta um QALY de U$ 45.000 um custo-efetivo aceitável pela task force da American College Cardiology de 2014. (1)

Realmente o maior obstáculo para a prescrição da dapaglifozina nos EUA e também no Brasil é o valor da medicação. Quando pensamos nos pilares do tratamento medicamentoso da ICFEr, composto por um regime quádruplo incluindo os iSGLT2, esse valor aumenta ainda mais. E se no lugar dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) incluir o sacubitril/valsartana o custo acaba sendo um grande limitante tanto para pacientes que dependem do fornecimento do SUS quando para pacientes da rede privada. Recentemente, a dapaglifozina foi incorporada pela CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação e Tecnologias no SUS) para pacientes com mais de 65 anos, diabetes melitus e doença cardiovascular através de medicação de alto custo, porém na prática ainda não se encontra disponível em larga escala.(5)

1. Anderson JL, Heidenreich PA, Barnett PG, Creager MA, Fonarow GC, Gibbons RJ, Halperin JL, Hlatky MA, Jacobs AK, Mark DB, Masoudi FA, Peterson ED, Shaw LJ. ACC/AHA statement on cost/value methodology in clinical practice guidelines and performance measures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures and Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 3;63(21):2304-22. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.016. Epub 2014 Mar 27. PMID: 24681044.
2. Parizo JT, Goldhaber-Fiebert JD, Salomon JA, et al. Cost-effectiveness of Dapagliflozin for Treatment of Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA Cardiol.Published online May 26, 2021. doi:10.1001/jamacardio.2021.1437
3. https://www.medscape.com/viewarticle/952454#vp_2
4. McMurray JJV, DeMets DL, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Langkilde AM, Martinez FA, Bengtsson O, Ponikowski P, Sabatine MS, Sjöstrand M, Solomon SD; DAPA-HF Committees and Investigators. The Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure (DAPA-HF) trial: baseline characteristics. Eur J Heart Fail. 2019 Nov;21(11):1402-1411. doi: 10.1002/ejhf.1548. Epub 2019 Jul 15. PMID: 31309699.
5. https://portal.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/cidadao/acesso-rapido/medicamentos/relacao-estadual-de-medicamentos-do-componente-especializado-da-assistencia-farmaceutica/consulta-por-medicamento/498_dapagliflozina_diabetesmeltipoii_v3_2.pdf