Curso básico de eco: Como estimar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo?

Uma das principais funções do eco é avaliar a função sistólica do VE. Este dado tem tanto informação prognóstica (quanto menor, pior o prognóstico) quanto terapêutica (introdução de medicações para ICC se FE baixa, troca valvar mitral se IM com FE<60%, troca valvar aórtica se Iao ou EAo e FE<50%, etc).

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Mas o que é a fração de ejeção? É o percentual de sangue que o ventrículo ejeta para a aorta na sístole. Assim, Se no final da diástole o ventrículo tem 100 mL de sangue e no final da sístole tem 40 mL, subentende-se que 60mL de sangue foram ejetados para a aorta. 60mL de 100 mL - 60% de fração de ejeção.

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Existem vários métodos para se calcular a FE. Eles usam artifícios variados para calcular os volumes sistólico e diastólico do VE. Os mais usados na prática clínica são o método de cubo, teichholz e simpson.

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Os métodos de cubo e teichholz calculam os volumes do ventrículo à partir das dimensões do VE ao final da sístole e da diástole. Para isto costuma se medir o diâmetro diastólico final do VE (DDVE) e diâmetro sistólico final do VE (DSVE) ao nível dos músculos papiplares ou pelo método bidimensional ou pelo modo M. Na figura abaixo vê um exemplo de medida pelo modo M.

O que faz o método do cubo? Ele assume que o VE tem um formato específico em que o diâmetro longitudinal tem o dobro da medida do transversal. Através desta premissa e fazendo uma série de simplificações na fórmula de volume, chega-se a conclusão de que o volume diastólico final do VE é calculado através do DDVE elevado ao cubo. Por isto método do cubo. Este método só seria reprodutível no VE de formato normal, sem alterações da contratilidade segmentar.

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Já o método de teichholz assume que o ventrículo tem um formato mais esférico (típico de casos de miocardiopatia dilatada em que o VE vai perdendo sua morfologia original e fica mais parecido com uma bola). Através de correções da fórmula de cubo o volume diastólico final do VE é calculado através do DDVE. Mesma coisa para o volume sistólico final. Este método serviria apenas para os casos de VE com formato esférico e sem alterações da contratilidade segmentar.

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Para ver um tutorial explicando em detalhes como usar o método de Teichholz, acesse este link.

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Outro método utilizado para medir a FE do VE é o de Simpson. Neste avalia-se o VE em duas projeções (apical 4 e 2 câmaras). Ele fragmenta o ventrículo como se fossem várias moedas empilhadas. Assim, chega ao cálculo dos colume do VE. Vantagem - ele não assume que o ventrículo tem determinada forma. Ele vê de fato qual forma tem o VE de cada pcte. No caso de alterações da contratilidade segmentar, estas são englobadas nos cálculos, tornando-os mais reprodutíveis. Desvantagem - nem sempre é tecnicamente fácil definir os limites do VE precisamente. Veja na figura abaixo um exemplo de Simpson.

Dicas práticas:

1- No VE sem alterações segmentares, o método de Teichholz dá uma boa noção prática da função do VE

2- Na presença de alterações segmentares, tem-se que usar o método de Simpson.

3- O ideal é que no laudo do eco esteja anotado o método que se utilizou para calcular a FE

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4- Principalmente quando se usa o método de simpson há uma variação interobservador. Assim, provavelmente se 3 ecocardiografistas experientes fizerem os cálculos para o mesmo pcte provavelmente teremos resultados levemente diferentes - uma vai dizer 33%, outro 36%, um terceiro talvez diga 30%. O incomum seria que os 3 examinadores chegassem ao mesmo valor idêntico. Assim, o clínico deve saber deste dado e levá-lo em consideração no manejo do pcte. Ex: pcte com FE de 35% pelo eco original inicia todo o arsenal para ICC (ieca, bbloq, etc), sai de CF III para I e depois de alguns meses repete o eco que mostra FE de 32%. Isto não significa que o tratamento não deu certo ou que a cardiopatia do pcte obrigatoriamente se agravou. Provavelmente a função contrátil do VE está mantida em relação ao primeiro exame. O exame deve ser interpretado como mais um dado entre os vários disponíveis.

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5- E se o pcte tiver insuficiência mitral? Neste caso parte do volume ejetado pelo VE na sístole volta para o átrio esquerdo e não vai para a aorta, certo? Ou seja, a FE será superestimada. Ex: volume final diastólico de VE de 100 mL. Volume sistólico final de VE - 40 mL. FE de 60%. Contudo, dos 60 mL que saíram do VE, 20 mL foram para a aorta e 40 mL foram para o AE. A FE seria de 20% então??? Na verdade, nestes casos a FE não é uma boa forma de se avaliar a função do VE. Veremos em outro tópico como podemos fazer isto em pctes com IM

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6- Todos estes cálculos falados acima usam artifícios para se chegar ao volume de uma estrutura tridimensional por um método bidimensional. Por isto, sempre será um cálculo aproximado e não real. O eco 3D supre esta carência e dá mais acurácia ao eco na estimação da FE.