Cuándo derivar a su paciente a un especialista en insuficiencia cardíaca?

Imagínese que tiene un paciente que lo ha estado siguiendo en su consultorio durante años con insuficiencia cardíaca (IC). Hasta fines del año pasado permaneció estable en CF I. En el último año, sin embargo, Doña María comenzó a tener más síntomas, limitada por la enfermedad y con hospitalizaciones recurrentes. La enfermedad progresó. Doña María forma parte del 5% de los pacientes con IC que progresan a un estadio avanzado de la enfermedad. En este momento, es posible que la optimización de los medicamentos o el uso de dispositivos convencionales no mejoren la calidad de vida ni aumenten su supervivencia. Debido a la complejidad de estos pacientes, se ha incentivado la derivación a centros especializados en el tratamiento de la IC avanzada. Estos se caracterizan por la capacidad de ofrecer terapias avanzadas como el trasplante de corazón (TC) o el dispositivo de asistencia ventricular izquierda a largo plazo (DAVI). Los pacientes se evalúan inicialmente para determinar si existe una causa reversible de su deterioro que permitiría la estabilización clínica y se implementan más cuidados intensivos. Si no se puede lograr la estabilización, hay recursos disponibles para proporcionar terapia adicional. Pero, ¿cuándo derivar a su paciente a un especialista en insuficiencia cardíaca?

A pesar del creciente número de centros y profesionales especializados en IC avanzada en Brasil y en el mundo, la mayoría de los pacientes son tratados por especialistas en medicina interna y cardiólogos generales. Es fundamental que los médicos que atienden la IC sepan reconocer el estadio avanzado de la enfermedad y se sientan capaces de derivar a estos pacientes. Un proceso simple de dos pasos puede ayudar con esta decisión.

Paso 1: ¿Tiene el paciente o se está acercando a un IC avanzado (estadio D)?

Signos y síntomas característicos de la IC avanzada: el nemotécnico I-NEED-HELP se desarrolló para ayudar a los médicos a reconocer a los pacientes que se beneficiarían de una evaluación en un centro de IC avanzada. Si el médico aún tiene dudas, las pruebas cardiopulmonares pueden ayudar.

Pistas en los estudios de imagen característicos de la IC avanzada: La ecocardiografía bidimensional está indicada en la valoración inicial del paciente con IC y cuando hay cambio clínico. La presencia de dilatación significativa del ventrículo izquierdo (VI) (> 80 mm), insuficiencia mitral significativa, hipertensión pulmonar, alteración restrictiva significativa del VI o disfunción concomitante del ventrículo derecho (VD) son marcadores de enfermedad más avanzada.

Evaluación hemodinámica invasiva: la simple necesidad de utilizar un cateterismo adecuado para ayudar a manejar a este paciente ya marca una IC de alto riesgo. Además, la presencia de una mala perfusión asociada a un índice cardíaco bajo con altas presiones de llenado, asociada a la incapacidad de mejorar la congestión con la optimización del tratamiento, justifica el inicio de la evaluación de la terapia avanzada.

Paso 2: Si un paciente tiene o se está acercando a una IC avanzada (estadio D), ¿podría beneficiarse de que su atención sea coordinada por un centro especializado o puede mantener su seguimiento en su ubicación actual?

En pacientes que tienen otras condiciones clínicas, pero que limitan su supervivencia (ejemplo: cáncer avanzado, EPOC usando oxígeno domiciliario, etc.), la decisión de derivar debe ser considerada por el médico tratante.

Puntos importantes a abordar antes de la remisión:

Evaluar y tratar cualquier condición reversible: EAC con indicación de revascularización, arritmias no tratadas, causas tratables (ejemplo: enfermedad de la tiroides);

Intente iniciar y optimizar el tratamiento clínico de acuerdo con las pautas;

Evaluar si existe una indicación de resincronización cardíaca;

Tratamiento adecuado de otras comorbilidades (diabetes mellitus, obesidad, EPOC, etc.)

Educar a los pacientes sobre los puntos que pueden empeorar su condición clínica e incluso retrasar la candidatura a TC o DAVI (no adherencia a la terapia, falta a citas, mantenimiento del uso de sustancias ilegales, tabaquismo o alcohol);

Asegúrese de que el paciente tenga el apoyo social adecuado;

El momento ideal para la derivación a un centro de IC avanzada: aquel en el que se acerca la indicación de TC o DAVI, pero no tan tarde como para que ya se haya producido un daño progresivo e irreversible en los órganos diana. El paciente con bajo gasto cardíaco, pero sin evidencia de hipotensión o disfunción orgánica refractaria estaría en la ventana ideal (preste atención a las pistas clínicas). Si el médico tratante tiene dudas, se le debe animar a discutir el caso con un especialista en IC. Las sanciones por remisión tardía pueden ser mayores que la remisión anticipada. Además, los pacientes que desarrollan shock cardiogénico merecen una evaluación por parte de un grupo especializado en IC avanzada (Shock Team) para ayudar en el manejo y decisiones terapéuticas.

Poblaciones especiales: Preste atención a las poblaciones que generalmente se derivan más adelante para una evaluación (ejemplo: mujeres, personas de raza negra, población de bajos ingresos, habitantes de zonas rurales).

En caso de derivación a un centro enfocado en IC avanzada, el paciente irá acompañado de un equipo multidisciplinar especializado que trabajará en la elaboración de un plan terapéutico individualizado. Un modelo de atención compartida realizado entre el médico tratante y el especialista avanzado en IC puede facilitar el seguimiento del paciente, especialmente cuando el centro está lejos. Además, la telemedicina puede beneficiar a quienes viven en comunidades rurales o que no pueden asistir físicamente a una cita.

Entre los principales beneficios de un seguimiento en un centro con especialista en insuficiencia cardíaca se encuentran: diagnóstico de etiologías que tienen tratamiento específico (ejemplo: amiloidosis y sarcoidosis), acceso a herramientas diagnósticas como la biopsia endomiocárdica y las pruebas genéticas, la posibilidad de tener acceso a nuevas terapias y pruebas pronósticas, infraestructura para uso de medicación intravenosa vía hospital de día, seguimiento multidisciplinario y finalmente evaluación para terapia avanzada.

Además, es importante destacar la importancia de la valoración del especialista en cuidados paliativos para que las expectativas estén alineadas, debido a la alta mortalidad en este grupo. La decisión sobre qué estrategia terapéutica se tomará, así como los posibles riesgos y beneficios de cada una, debe tomarse en conjunto con el paciente, familiares y cuidadores responsables. Y aunque es difícil, es importante para el equipo discernir cuándo comenzar la discusión sobre el final de la vida.

¿Te acuerdas de algún caso como el de Doña María? Considere compartir con un especialista en insuficiencia cardíaca.