¿Cuáles fueron los principales estudios del Congreso Europeo de Insuficiencia Cardiaca 2021?

El Congreso de Insuficiencia Cardiaca (IC) de la sociedad europea, es el congreso de expertos más grande del mundo para discutir las estrategias de prevención y manejo de la IC. En 2021, esta reunión tuvo lugar entre el 29 de junio y el 1 de julio. A continuación presentamos una breve revisión de algunos de los estudios discutidos en el congreso.

Dapagliflozina en IC con fracción de eyección reducida (FEr)

Los estudios clínicos aleatorizados DETERMINE-Reduced y DETERMINE-Preserved, evaluaron el efecto de la dapagliflozina sobre la capacidad física y la distancia recorrida en la test de caminata de 6 minutos (TC6M) en pacientes con IC con FE reducida y preservada, respectivamente. El DETERMINE-Reduced aleatorizó 313 pacientes con FE del ventrículo izquierdo (VI) ≤40%, NT-proBNP ≥400 pg/ml (≥300 pg/ml si fue hospitalizado por IC en los últimos 12 meses y ≥800 pg/ml si presentaba fibrilación auricular (FA)) y tasa de filtrado glomerular (TFG) ≥25 ml/min/1,73m². DETERMINE-Preserved, aleatorizó a 504 pacientes con FEVI> 40% y evidencia de cardiopatía estructural, NT-proBNP ≥250 pg/ml (≥500 pg/ml si FA) y TFG ≥25 ml/min/1,73m². Los pacientes de ambos ensayos debían estar estables y tener un TC6M entre 100 y 425 metros durante la fase de run-in. En ambos estudios, los pacientes fueron aleatorizados para recibir dapagliflozina 10 mg una vez al día o placebo durante 16 semanas. El resultado primario consistió en el cambio en los síntomas y la limitación física por el cuestionario de calidad de vida KCCQ y el cambio en la distancia recorrida en la TC6M al final del estudio. Los pacientes con ICFEr que recibieron dapagliflozina mostraron una mejoría estadísticamente significativa en la frecuencia y carga de síntomas, pero no en la de limitación física; no hubo diferencia significativa en el cambio en la distancia recorrida en el TC6M entre los grupos. Tampoco hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes con mejoría moderada o significativa en TC6M (definida como ≥31 metros). En los pacientes con ICFEp, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en ninguno de los resultados estudiados.

Omecamtiv-Mecarbil y Vericiguat en ICFer

Los subanálisis de los estudios GALACTIC-HF y VICTORIA evaluaron el impacto de la FA o el aleteo en la eficacia del tratamiento con omecamtiv mecarbil o vericiguat, respectivamente, en pacientes con ICFEr. El GALACTIC-HF evaluó a pacientes con antecedentes recientes de hospitalización o visitas al servicio de urgencias por IC y demostró una reducción en el criterio de valoración combinado de un evento de IC o muerte cardiovascular en pacientes con ICFEr en uso de omecamtiv-mecarbil en comparación con placebo. En el subanálisis, la presencia de FA o flutter basales redujo el efecto del tratamiento con omecamtiv, que tuvo un mayor beneficio en los pacientes con ICFEr sin FA o flutter (en este caso, con una P de interacción de 0,012). La modificación del efecto de omecamtiv fue aún más pronunciada en pacientes con FA o flutter tratados con digoxina. Sin embargo, la digoxina no modificó el efecto del tratamiento en pacientes sin FA. Estos hallazgos sugieren que deberíamos evitar asociar digoxina y omecamtiv en pacientes con ICFEr y FA o flutter. En el subanálisis del estudio VICTORIA, los investigadores evaluaron la asociación entre FA de nueva aparición y los efectos del vericiguat en el criterio de valoración combinado de muerte por causas cardiovasculares o primera hospitalización por IC. A diferencia del estudio anterior, en este subanálisis no se modificó el efecto de la FA sobre los beneficios de vericiguat. Sin embargo, la aparición de FA después de la aleatorización se asoció con un aumento tanto de la mortalidad cardiovascular como de la hospitalización por IC, que no se vio influida por la vericiguat.

Suplementos de hierro en ICFEr

El ensayo clínico IRON-CRT, presentado el primer día del congreso y publicado simultáneamente en el European Heart Journal, aleatorizó a 75 pacientes con deficiencia de hierro e ICFEr bajo terapia médica optimizada después de al menos 6 meses de terapia de resincronización cardiaca (TRC) para recibir hierro carboximaltosa (CMH) o placebo. Después de 3 meses, el estudio demostró un aumento significativamente mayor de la FEVI (resultado primario) en el grupo de CMH. Además, el volumen telesistólico del VI (pero no diastólico) también mejoró en el grupo de CMH. Todos los pacientes del IRON-CRT estaban recibiendo una terapia optimizada, incluso el 50% en uso de sacubitril-valsartán.

Una de las razones para reclutar pacientes con TRC fue que, en estudios previos, los individuos ferropénicos mostraron menos beneficio de la TRC. El estudio más grande sobre el tema hasta la fecha, el AFFIRM-AHF, no logró demostrar una reducción en el criterio de valoración principal compuesto de hospitalizaciones y muerte cardiovascular, pero sugirió una caída significativa del 26% en el total de hospitalizaciones por IC con suplementos de hierro. En la última actualización de la guía brasileña de IC, se recomienda la suplementación intravenosa de hierro en pacientes con ICFEr y deficiencia de hierro (definida como ferritina sérica menor de 100 ng/ml o entre 100-299 ng / ml con saturación de transferrina menor del 20%). para aumentar la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y reducir las hospitalizaciones. Por sí solo, el IRON-CRT es quizás de poco valor, pero sus hallazgos agregan más evidencia del mecanismo detrás de los beneficios de la suplementación con hierro en la remodelación inversa de ICFEr.

En otra sesión del congreso, se revisó un subanálisis de costo-efectividad del AFFIRM-AHF que proporcionó más detalles sobre el costo de la suplementación con hierro en pacientes con ICFEr. Utilizando datos de los sistemas de salud de cuatro países (Italia, Reino Unido, EE. UU. Y Suiza), los autores demostraron que la suplementación con CMH se asocia con ganancias modestas en años de vida ajustados por calidad (AVAC). En otras palabras, la suplementación con hierro en ICFEr fue rentable en los cuatro países, y las compensaciones de costos se atribuyeron a la reducción de la utilización de recursos asociada con menos hospitalizaciones por IC.

Finerenona, un nuevo antagonista de mineralocorticoides en pacientes con ERC

La finerenona es un antagonista selectivo de mineralocorticoides no esteroideo (y, en este sentido, diferente de la espironolactona y la eplerenona) que tiene potentes efectos antiinflamatorios y antifibróticos demostrados en modelos animales. En el ensayo FIDELIO-DKD, el tratamiento con finerenona redujo la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) en un 18% y la morbilidad y mortalidad cardiovascular en un 14% en comparación con placebo en pacientes con ERC avanzada y DM2. En un análisis de subgrupos FIDELIO-DKD, se exploró el efecto de finerenone sobre los resultados renales y cardiovasculares en pacientes con ERC y DM2 con y sin antecedentes de IC. También se examinó el efecto de finerenone sobre los criterios de valoración combinados de muerte CV o primera hospitalización por IC y muerte CV u hospitalización recurrente por IC. En el estudio, la finerenona redujo el riesgo tanto cardiovascular (muerte CV, IAM no fatal, accidente cerebrovascular no fatal y hospitalización por IC) como renal (insuficiencia renal, disminución sostenida de la TFG ≥ 40% y muerte por causa renal). resultados comparados con placebo, independientemente de los antecedentes de insuficiencia cardiaca preexistente. La incidencia del criterio de valoración combinado de muerte CV u hospitalización por IC en la población general también fue menor en el grupo de finerenona en comparación con el grupo de placebo, pero la diferencia no alcanzó significación estadística. Los datos adicionales del estudio FIGARO-DKD y FINEARTS-HF (en curso) brindarán la oportunidad de examinar más a fondo el efecto de finerenone en pacientes con IC.

Entrenamiento cognitivo en ICFEr

Teniendo en cuenta que hasta un 75% de los pacientes con IC tienen algún grado de deterioro cognitivo, el estudio CogTrain-HF evaluó el impacto del entrenamiento informatizado de las funciones cognitivas en pacientes con IC. Los resultados del grupo de intervención se compararon con un grupo simulado que recibió capacitación en conocimientos generales. El grupo que recibió el entrenamiento cognitivo mostró una mejora significativa en la flexibilidad cognitiva, que es la capacidad de “pensar fuera de la caja”, y en la memoria de trabajo, que es el componente cognitivo que permite el almacenamiento temporal de información. Según estos resultados positivos, el entrenamiento cognitivo podría ser una nueva intervención no invasiva en la IC.

Betabloqueantes en ICFEp

El estudio PRESERVE-HR evaluó el impacto de la interrupción del betabloqueante sobre la capacidad funcional de pacientes con ICFEp (FEVI ≥ 50% y NT-proBNP >125 pg/ml) que, por algún motivo, habían estado utilizando un betabloqueante en los últimos meses. Se excluyeron los pacientes que no tenían incompetencia cronotrópica documentada, definida como la incapacidad de alcanzar los niveles esperados de frecuencia cardíaca en respuesta al ejercicio. PRESERVE-HR fue un ensayo clínico cruzado aleatorizado realizado en dos centros de España, cuyo resultado primario fue el cambio a corto plazo en la captación máxima de oxígeno (VO2 pico) en las pruebas cardiopulmonares y el porcentaje de VO2 predicho. Los resultados secundarios incluyeron puntuaciones de calidad de vida (MLHFQ), biomarcadores y parámetros de función diastólica del VI. En el estudio, 52 pacientes fueron aleatorizados para suspender o mantener sus betabloqueantes durante 15 días, y luego pasaron al otro grupo. El VO2 máximo y el porcentaje de VO2 predicho aumentaron significativamente después de la retirada del betabloqueante, independientemente de la edad, el sexo, los antecedentes de cardiopatía isquémica y la presencia o ausencia de FA. Las puntuaciones de calidad de vida del MLHFQ también mejoraron significativamente.

El diseño de PRESERVE-HR es interesante porque si bien no existe evidencia sólida que avale el uso de betabloqueantes en ICFEp, es muy común encontrar pacientes con esta prescripción en la práctica clínica, ya sea para el control de la frecuencia cardíaca en la FA o para el manejo de la cardiopatía isquémica. De hecho, estudios ICFEp como TOPCAT y PARAGON-HF tuvieron más del 75% de pacientes tratados con betabloqueantes. Si los resultados de PRESERVE-HR se confirman en estudios más amplios con resultados difíciles, este hallazgo podría ser muy importante para los pacientes con ICFEp.

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