Cuál es el mejor criterio para determinar la congestión en la insuficiencia cardíaca?

La congestión residual al alta hospitalaria es un predictor importante de resultado adverso y reingreso en la insuficiencia cardíaca, especialmente en pacientes con deterioro de la función renal. Desafortunadamente, la mitad de los pacientes con IC son dados de alta con cierto grado de congestión residual. Una causa común de descongestión incompleta es la interrupción temprana de los diuréticos debido al deterioro de la función renal, generalmente definida como un aumento en el nivel de creatinina sérica ≥ 0.3 mg/dl.

Pero atentos a la sugerencia:

El deterioro de la función renal que acompaña a la terapia diurética agresiva refleja, en la mayoría de los casos, cambios hemodinámicos o funcionales en la filtración glomerular en lugar de lesiones tubulares.

Varios estudios ya han demostrado que los cambios en la función renal durante la terapia descongestiva son generalmente transitorios y se asocian con un pronóstico mejor (en lugar de peor) ya que presumiblemente indican una descongestión más completa.

Entonces el siguiente consejo es CRUCIAL:

Una elevación de creatinina de 1.5 a 1.9 mg/dl no debería restringir la terapia diurética adicional en la insuficiencia cardíaca descompensada si todavía hay evidencia clínica de congestión.

Determinar la euvolemia, o al menos el momento ideal para detener el diurético, sigue siendo un desafío importante en el manejo de la insuficiencia cardíaca. El 40% de los pacientes congestionados no tiene estertores, edema y / o turgencia yugular y el 20% tiene una radiografía de tórax normal. Además, los cambios en el hematocrito y la "hemodilución" son marcadores cuestionables y pueden estar relacionados con la flebotomía y el hiperesplenismo.

Pero entonces, ¿cuál sería el examen ideal para determinar si todavía hay congestión?

El examen estándar de oro para determinar la congestión sigue siendo el cateterismo de la arteria pulmonar (PAC) con mediciones directas de la aurícula derecha (PAD> 7 mmHg) y las presiones del capilar pulmonar (PCP> 18 mmHg).

Sin embargo, la naturaleza invasiva de la terapia descongestiva guiada por CAP y la ausencia de beneficios obvios en el ensayo ESCAPE limitan su uso rutinario en la práctica clínica. Una revisión reciente de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) comparó la precisión diagnóstica de los hallazgos semiológicos y ecocardiográficos contra la evaluación invasiva de la PAC, y mostró una precisión variable (tabla a continuación). El hallazgo semiológico aislado que más ayuda a determinar el volumen sanguíneo es la medición del pulso venoso yugular en centímetros, aunque existe una gran variabilidad interobservador y una disminución en la capacidad de realizar el examen en la práctica actual. El ESC también propuso una evaluación multiparamétrica para determinar la congestión residual al alta hospitalaria, asociando los hallazgos semiológicos con biomarcadores y técnicas no invasivas (figura).

* Más de 3 líneas B en más de 2 espacios intercostales bilateralmente. PAD = presión auricular derecha; PCP = presión capilar pulmonar; PVJ = pulso venoso yugular; S / D = velocidad sistólica / diastólica; TRC = terapia de resincronización cardíaca; USG = ultrasonido; IVC = vena cava inferior; VPP = ventilación con presión positiva. Adaptado de Mullens W, et al. Eur J Heart Fail (2019).

BNP = peptídeo natriurético tipo B; NP = peptídeo natriurético; NT-proBNP = porção N-terminal do peptídeo natriurético tipo B; PVJ = pulso venoso jugular; RHJ = refluxo hepato-jugular; TC6m = teste da caminhada de 6 minutos. Adaptado de Mullens W, et al. Eur J Heart Fail (2019) e Gheorghiade M, et al. Eur J Heart Fail (2010).Mullens W, et al. The use of diuretics in heart failure with congestion – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019;21:137–155.