¿Cuál debe ser la meta de colesterol LDL en pacientes coronarios de acuerdo con los nuevos estudios?

En un post anterior hablamos de donde viene la historia de la meta de LDL por debajo de 70 mg / dL en pacientes coronariopatas. Recientemente, con el surgimiento de nuevos hipolipemiantes, se ha hecho más fácil llevar el LDL a niveles aún más bajos. Pero, ¿y ahí? De acuerdo con los nuevos estudios, ¿cuál debe ser la meta de colesterol LDL?

En el estudio IMPROVE-IT, se probó la asociación de Ezetimibe 10 mg + Sinvastatina 40 mg en comparación con Sinvastatina 40 mg en 18.144 pacientes pos síndrome coronario agudo. El LDL medio en el grupo Sin va / Ezetimibe fue de 53.7 mg / dL y 69.5 mg / dl en el grupo Sinvastatina aislada. Se observó una discreta reducción de alrededor del 7% en la tasa de eventos en un seguimiento de 6 años (muerte, infarto, hospitalización por angina inestable, revascularización y AVE).

En el estudio FOURIER, se comparó evolucumab, un inhibidor de PSCK9 o placebo en 27.564 pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica ya en uso de estatina, con LDL mayor o igual a 70 mg / dL de las directrices más antiguas. Se observó una reducción muy expresiva del LDL: 30 mg / dl en los pacientes en uso de inhibidores de PSCK9 vs 92 mg / dl en los pacientes en uso de placebo, acompañada también de una reducción de eventos en torno al 15% (muerte cardiovascular, infarto y infarto AVE) en el seguimiento de 2.2 años.

Por su parte, en el estudio REVEAL, se evaluó el uso de anacetrapib, un inhibidor de la proteína transferidora de éster de colesterol (CETP) y placebo en 30.449 pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica y en uso de estatina. El LDL fue de 53 mg / dl con el inhibidor de CETP y 63 mg / dl en el grupo placebo, medidos por beta-cuantificación (la medida directa tiende a subestimar el nivel de LDL en los pacientes en uso de inhibidores de CETP). La reducción del LDL fue acompañada también de una discreta reducción de eventos, aproximadamente el 9% (muerte, infarto de miocardio o revascularización coronaria) en 4.1 años.

Recientemente, fue publicado un metanálisis (Sabatine et al, 2018) integrando los datos de pacientes que entraron en los ensayos con LDL menor que 70 mg / dL: un subgrupo de los pacientes del metanálisis del Cholesterol Treatment Trials, un subgrupo del FOURIER y la totalidad pacientes del IMPROVE-IT y del REVEAL. No se incluyeron pacientes del estudio ACCELERATE (un estudio negativo con el inhibidor de CETP evacetrapib) porque el método de medición del LDL no fue beta-cuantificación y los valores de LDL medidos directamente son poco confiables, ni del estudio ODISSEY (con el inhibidor de PSCK9 alirocumab) y el HOPE-3 porque el menor LDL inicial en estos era superior a 80 mg / dL.

En los pacientes que empiezan con LDL por debajo de 70 mg / dL, la reducción adicional también resulta en un menor riesgo de eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, revascularización coronaria y AVE): una reducción de aproximadamente 21% de los eventos por cada 38.7 mg / dL (1 mmol / L) de LDL menos. Este resultado, obtenido con diversos hipolipemiantes (estatina, ezetimibe, inhibidores de PSCK9 e inhibidores de CETP), es muy consistente con la reducción del 22% para 38.7 mg / dL de LDL observada en el metanálisis del CTT para pacientes con estatina.

Pero ¿será que bajar tanto el LDL no puede causar mal al paciente?. El mismo metanálisis evaluó la seguridad de alcanzar niveles muy bajos de LDL. Los efectos adversos estudiados incluyeron mialgia / miositis, elevación de transaminasas, diabetes, AVE hemorrágico y cáncer. Hasta niveles de LDL tan bajos como 21 mg / dl, no se observó aumento de eventos adversos.

Otra preocupación es el potencial de daño neurológico con niveles muy bajos de LDL, a medida que el colesterol es un componente importante del cerebro (alrededor del 25% del colesterol del organismo está en el sistema nervioso) y algunos informes vincularon la estatina a la pérdida de memoria. Un análisis pre-especificado del IMPROVE-IT, sin embargo, no evidenció aumento de eventos neurocognitivos, ni a corto ni a largo plazo, incluso en el subgrupo de 961 pacientes que permanecieron con LDL menor a 30 mg / dl a lo largo de los 6 años del estudio .

Pero entonces cuál sería el valor exacto que deberíamos tener como meta para pacientes con coronariopatía?. Esta pregunta todavía no tiene una respuesta clara. De todas formas, las evidencias anteriores muestran beneficios en reducir el LDL más allá de la clásica meta de 70 mg / dl.

Referencias:

Ezetimibe added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Eng J Med 2015;372:2387-2397

Evolucumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Eng J Med 2017;376:1713-22

Effects of Anacetrapib in Patients with Atherosclerotic Vascular Disease. N Eng J Med 2017;377:1217-1227

Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170.000 participants in 26 randomized trials. The Lancet 2010;376:1670-81.

Sabatine MS, Wiviott SD, Im KA, Murphy AS, Giugliano RP. Efficacy and Safety of Further Lowering of Low-Density Lipoprotein Cholesterol in Patients Starting with Very Low Leves: a Meta-analysis. JAMA Cardiology 2018; online first.