Como interpretar o CTX sérico

O c-telopeptídeo (CTX) é um dos produtos da degradação da molécula do colágeno tipo 1 durante a reabsorção óssea. Quando os osteoclastos estão ativados, suas enzimas proteolíticas secretadas na matriz óssea começam a degradar o colágeno por suas extremidades. A quebra da extremidade carboxila-terminal gera o CTX sérico.

Desta forma, sempre que tivermos um aumento da reabsorção óssea, os níveis séricos de CTX também aumentarão. É o que ocorre em toda mulher na pós-menopausa em decorrência do hipoestrogenismo. O inverso acontece quando iniciamos o tratamento da osteoporose com uma droga anti-reabsortiva, como algum bisfosfonato: naturalmente, espera-se que os níveis de CTX caiam.

Não à toa, este marcador de reabsorção óssea vem sendo cada vez mais utilizado na prática clínica para, entre outras funções, avaliar a resposta ao tratamento anti-reabsortivo mais precocemente. Embora existam outros marcadores de reabsorção, o CTX foi padronizado no início da década passada como o marcador ideal.

Uma queda do CTX já 3 meses após o início de um bisfosfonato, por exemplo, correlaciona-se com o ganho de massa óssea e a resposta terapêutica. Deste modo, já podemos informar ao paciente sobre o possível sucesso do tratamento antes da realização da densitometria óssea.

Mas qual seria a queda esperada? Espera-se que o CTX caia acima da mínima variação significativa (MVS) do método em torno de 3 meses após o início de um anti-reabsortivo. Esta MVS pode variar de 25 a 50% dependendo do laboratório. Como nem sempre teremos este dado, convenciona-se utilizar a MVS de 30%.

No entanto, só faz sentido avaliarmos o percentual de queda se tivermos a dosagem de um CTX basal. Caso esta análise não tenha sido feita no início do tratamento, podemos avaliar apenas o valor absoluto: níveis de CTX na metade inferior da faixa de normalidade para mulheres na pré-menopausa indicam boa resposta ao anti-reabsortivo.

Como esta faixa de normalidade costuma variar de 0,025 a 0,573 ng/mL (ou 25 a 573 pg/mL), podemos utilizar o ponto de corte de 0,300 ng/mL abaixo do qual afirmarmos que o CTX está suprimido em uma mulher na pós-menopausa em uso de bisfosfonato. Alguns autores orientam o ponto de corte de 0,280 ng/mL.

Devemos lembrar que, para uma correta avaliação, o CTX deve ser dosado sempre no mesmo laboratório e em jejum. Deve-se orientar o paciente a evitar atividade física e ingestão alcoólica antes da sua dosagem.

E se o CTX não cair conforme o esperado e/ou não se apresentar suprimido? Caso isso ocorra, devemos pensar nas seguintes possibilidades:

• Falta de adesão: é preciso questionar sobre o uso regular e correto da medicação.
• Má absorção: os bisfosfonatos são absorvidos de forma bastante errática, o que é agravado caso o paciente o ingira com outros líquidos que não água filtrada ou fervida ou com alimentos. Se houver uma doença disabsortiva não diagnosticada, o mesmo ocorrerá.
• Presença de uma causa secundária de osteoporose não diagnosticada: para afastar esta possibilidade devemos reinvestigar a paciente para doenças que levam à perda de massa óssea, como: hiperparatireoidismo, hipertireodismo, doença celíaca, mieloma múltiplo, hipercortisolismo, hipercalciuria primária.
• Falha terapêutica: neste caso, a paciente deve estar apresentando algum outro critério para falha, como a ocorrência de fraturas e/ou perda significativa da massa óssea na densitometria.

Mas o CTX também tem se mostrado útil em outras situações clínicas, como no seguimento de pacientes tratados com bisfosfonatos que estão no período de drug holiday. Seus níveis começam a aumentar antes da massa óssea começar a cair, de modo que a dosagem do CTX nesta situação pode predizer a necessidade do reinício do tratamento.

Uma aplicação mais recente da dosagem do c-telopeptídeo é no acompanhamento de pacientes que suspenderam o denosumabe. Sabemos que os níveis de CTX aumentam abruptamente após a parada desta medicação, refletindo a hiperativação osteoclástica e o risco de fraturas vertebrais de rebote. Após a infusão do ácido zoledrônico 6 meses após a suspensão, a dosagem seriada do CTX vai guiar nossa decisão sobre a necessidade de doses subsequentes. Já detalhamos esta conduta em outro texto.

Vale ressaltar, por fim, que, embora cada vez mais útil na prática clínica, o CTX ainda é um exame pouco disponível, especialmente no SUS. Também não possuímos, no Brasil, estudos que avaliem o custo-benefício de incorporar a dosagem deste marcador de reabsorção óssea no acompanhamento do tratamento da osteoporose de forma universal.